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2025年院感科医院年终工作总结

2025年，在医院党委的统筹领导及各临床、职能部门的协同支持下，医院感染管理科（以下简称“院感科”）紧扣“预防为主、精准防控、持续改进”核心目标，以国家卫生健康委《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》及《医疗机构感染预防与控制基本制度（2023年修订版）》等规范为基准，围绕制度优化、培训考核、全流程监督、重点环节管控、应急处置能力提升及数据驱动改进六大主线开展工作，全年未发生医院感染暴发事件，医院感染总发生率较2024年下降1.2个百分点（由2.8%降至1.6%），多重耐药菌感染率控制在8.7%（低于国家三级医院10%的预警线），各项核心指标达标率较上年显著提升，为医院高质量发展和患者安全提供了坚实保障。现将本年度主要工作总结如下：

一、制度体系迭代升级，夯实防控基础

2025年，院感科结合国家最新政策要求及医院实际运行情况，启动制度“动态修订工程”。年初联合医务科、护理部、药学部等12个部门成立制度修订专班，通过梳理近3年医院感染监测数据、分析上级检查反馈问题、收集临床一线实操建议，对原有56项院感管理制度进行全面评估，最终修订《医院感染监测制度》《医疗废物分类收集与转运规范》《重点部门环境清洁消毒标准》等18项制度，新增《新型耐药菌防控技术指南》《内镜清洗消毒质量追溯管理办法》《外聘人员院感培训管理规定》3项制度，形成覆盖“预防-监测-处置-改进”全链条的制度体系。

为确保制度落地可操作，修订过程中特别注重“场景化”设计：例如针对急诊留观室人员流动性大、交叉感染风险高的特点，在《门急诊感染防控制度》中细化“患者分区管理”条款，明确“发热/呼吸道症状患者与非发热患者物理隔离距离≥2米，候诊椅间隔≥1米”的具体标准；针对近年来微创手术普及带来的内镜使用频率增加问题，在《内镜清洗消毒制度》中新增“软式内镜测漏检查频次由每日1次调整为每镜次使用前1次”“消毒后内镜干燥时间延长至15分钟”等实操要求，从制度层面消除潜在风险点。

二、分层分类精准培训，提升全员防控能力

本年度培训工作以“覆盖全员、突出重点、强化实操”为原则，构建“院级-科室-岗位”三级培训网络。院级层面，全年组织线上线下培训32场，覆盖医护技、行政后勤、保洁、护工等12类岗位共15800人次。其中，针对新入职员工（含规培生、实习生）开展“院感基础强化班”6期，重点培训手卫生、医疗废物分类、穿脱防护服等核心技能，通过“理论讲解+操作示范+现场考核”模式确保考核通过率100%；针对高风险岗位（如ICU护士、手术室麻醉师、血透室医师）开展“专科防控提升班”8期，邀请省级院感专家授课，内容涵盖多重耐药菌精准防控、导管相关血流感染预防、新生儿科感染控制等专科难点，累计培训1200人次。

科室层面，要求各临床科室每月开展1次“科内小讲堂”，由科室院感监控医生/护士结合本科室特点（如呼吸科的气溶胶防控、普外科的手术部位感染预防）设计培训内容，并将培训记录及现场照片上传至医院院感管理平台，院感科每月抽查20%科室进行督导，全年共抽查144个科室次，对培训形式单一、内容缺乏针对性的8个科室下发整改通知并跟进复训。

岗位层面，针对保洁、护工等非医疗技术人员，联合后勤保障部开展“院感实操特训营”4期，通过“情景模拟+错误案例演示”方式强化其对“清洁与消毒区别”“医疗废物与生活垃圾分袋”“环境表面消毒浓度配置”等关键操作的理解，考核通过后发放“院感操作合格证书”，全年培训护工180人、保洁260人，操作规范率从年初的78%提升至95%。

三、全维度监督检查，闭环管理问题隐患

本年度监督检查工作突出“日常+专项+突击”三结合模式，全年累计开展检查2160次（日均6次），覆盖全院128个科室及区域，下发整改通知书132份，整改完成率100%，推动院感防控从“被动整改”向“主动合规”转变。

日常检查以“网格化管理”为依托，将医院划分为8个责任片区，每个片区由1名院感专职人员负责，每日至少巡查2个科室，重点检查手卫生依从性（采用“隐蔽观察法”）、医疗废物分类（现场开箱核查）、无菌物品管理（查看有效期及存放环境）、环境清洁消毒（使用ATP荧光检测仪抽检）等12项核心指标。全年手卫生依从性监测2800例次，依从率从1月的85%提升至12月的92%；医疗废物混放率从年初的5.3%降至年末的0.8%；无菌物品过期事件实现“零发生”；环境清洁质量达标率从88%提升至96%。

专项检查围绕季度重点动态调整：一季度聚焦“呼吸道传染病防控”，对发热门诊、急诊、儿科等科室的通风系统、候诊区隔离措施、医护人员防护用品使用进行全面排查，整改通风不良区域3处，补充N95口罩2000只；二季度针对“夏季肠道感染高发”，重点检