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2025年医疗质量与安全管理工作总结

2025年，我院始终将医疗质量与安全作为核心工作，以“患者安全为中心、制度落实为基础、持续改进为目标”，通过完善管理体系、强化重点环节管控、深化信息化支撑、创新培训模式等举措，推动医疗质量与安全管理水平全面提升。全年未发生重大医疗安全责任事故，医疗质量关键指标持续优化，患者满意度达92.3%，较2024年提升4.1个百分点，现将具体工作开展情况总结如下：

一、完善制度体系，构建全流程管理框架

本年度重点围绕国家《医疗质量安全核心制度要点（2025年修订版）》及行业最新规范，对医院48项核心制度进行全面修订，新增“日间手术质量控制”“多学科诊疗（MDT）效果评估”等6项制度，细化“三级查房”“会诊管理”等12项制度的操作标准，明确各岗位在制度执行中的责任边界。例如，在“手术安全核查制度”中，新增“麻醉实施前双人核对患者过敏史”“器械护士与巡回护士术中三次清点记录电子化存档”等具体要求，确保制度可执行、可追溯。

为强化制度落实的协同性，重新调整医疗质量与安全管理委员会成员结构，吸收药学部、护理部、信息中心等8个部门负责人加入，建立“院-科-组”三级质控网络。院级层面每月召开医疗质量分析会，聚焦手术并发症率、住院患者死亡率、病历缺陷率等20项核心指标，通过“数据晾晒+案例复盘”形式通报问题；科级层面由科室质控小组每周开展自查，重点检查危急值处置、围手术期管理等环节；班组层面（如手术室、急诊科）实行每日晨会反馈制度，对前一日工作中的风险点即时整改。全年院级质控检查覆盖32个临床科室，下发整改通知书126份，整改完成率100%；科室自查发现问题897项，均在3个工作日内完成闭环处理。

二、聚焦重点环节，筑牢安全防控屏障

（一）手术安全管理

以“降低手术风险、减少非计划再次手术”为目标，推行手术全周期质控模式。术前环节，将手术分级审核从“纸质审批”升级为“系统智能校验”，医生开具手术申请时，系统自动匹配术者资质、手术室资源及患者基础状况（如心功能分级、凝血功能），不符合条件的申请直接拦截并提示原因，全年拦截超资质手术申请42例。术中环节，引入智能核查系统，将“三方核查”内容嵌入麻醉机、手术灯等设备终端，核查项完成度通过设备状态自动反馈至电子病历，2025年手术安全核查遗漏率由2024年的0.3%降至0.05%。术后环节，建立“48小时并发症预警机制”，对高危手术患者（如恶性肿瘤根治术、心脏手术），系统自动推送C反应蛋白、降钙素原等指标监测提醒，护士每4小时记录生命体征并上传，医生根据数据动态调整治疗方案。全年非计划再次手术率为1.2%，较2024年下降0.4个百分点；Ⅰ类切口手术部位感染率0.35%，低于国家质控目标（0.5%）。

（二）危急值管理

针对既往危急值传递不及时、记录不规范问题，优化“系统自动触发-分级推送-闭环反馈”流程。检验、检查科室发现危急值后，LIS/PACS系统自动生成预警信息，根据危急值类型（如血钾＞6.0mmol/L为一级，血小板＜20×10?/L为二级）推送至主管医生、值班医生或科主任手机端，并同步在电子病历中标记“红色警示”。医生接收后需在15分钟内确认并记录处置措施，未及时处理的系统自动向医务部推送二次预警。2025年共处理危急值1327例，平均响应时间由2024年的28分钟缩短至8分钟，处置记录完整率从89%提升至99.5%。典型案例显示：某急诊患者因上消化道出血入院，血常规提示血红蛋白42g/L（一级危急值），系统3分钟内推送至值班医生，经快速输血及内镜止血，患者转危为安，避免了因延误导致的多器官衰竭。

（三）病历质量管理

将病历质控关口前移，在电子病历系统中设置238项智能质控点，涵盖主诉与现病史逻辑一致性、检查检验结果分析、抗菌药物使用指征等内容。医生书写病历时，系统实时提示“现病史未描述腹痛性质”“头孢类药物使用未记录皮试结果”等问题，未修改则无法提交。同时，质控科每月随机抽取5%的归档病历进行人工复核，重点检查诊断依据充分性、治疗方案合理性及医患沟通记录完整性。2025年运行病历缺陷率由2024年的12.6%降至3.1%，归档病历甲级率从92%提升至98.2%，其中“既往史遗漏”“手术记录不详细”等常见问题减少85%。

三、强化患者安全，深化风险主动防控

（一）不良事件管理

全面落实“非惩罚性”报告制度，通过医院内网、微信公众号、护士站二维码等多渠道接收不良事件上报，鼓励医护人员主动报告潜在风险。2025年共上报不良事件1200例，较2024年增加30%（主要为Ⅰ、Ⅱ级事件，即未造成伤害或轻微伤害事件），其中用药错误（28%）、跌倒/坠床（15%）、管路滑脱（12%）为前三位。针对用药错误，上线智能审