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2025年医院审核科工作总结及2026年工作思路

2025年，医院审核科在院党委的统筹领导下，紧扣“质量为本、规范为纲、协同为要”的工作主线，以医疗质量安全、医保基金规范、病历内涵提升为三大核心抓手，深度融入医院高质量发展全局。全年累计完成医疗质量审核项目2.3万项次、医保费用审核12.8万例、病历终末审核1.98万份、运行病历实时监控4.2万份，推动临床科室问题整改率从2024年的89%提升至95%，医保拒付率同比下降3.2个百分点，甲级病历率达97.6%（较上年提高2.1个百分点），为医院实现“三甲”动态评审优秀、医保基金安全零重大风险、患者满意度持续提升提供了关键支撑。现将年度重点工作及2026年思路总结如下：

一、2025年核心工作成效与经验

（一）聚焦医疗质量安全，构建全流程审核闭环

以《医疗质量安全核心制度要点》为基准，建立“事前预警-事中监控-事后评价”的全周期审核模式。一是强化核心制度执行刚性。针对三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查等18项核心制度，制定分级审核标准：对住院医师查房记录，通过电子病历系统设置“8小时内未完成查房”自动预警，全年触发预警1236次，整改率100%；对副主任及以上医师查房，每月随机抽取50份病历核查，重点关注查房记录与患者病情变化的匹配度，发现问题病例占比从年初的12%降至年末的4%。二是深化手术安全全流程监管。联合医务科、麻醉科建立“手术分级-术前评估-术后随访”审核链条，全年审核手术病例6892例，重点排查超权限手术、术前讨论缺失（≥3级手术）、术后72小时并发症漏报等问题，其中超权限手术发生率由2024年的0.8%归零，术前讨论完整率从91%提升至98%。三是创新“问题案例库”应用。收集年度典型问题137例（如危急值处置延迟、抗菌药物使用超疗程等），编制《医疗质量风险警示手册》，通过科室早会、质控会现场讲解，推动临床从“被动整改”转向“主动预防”，第三季度危急值平均处置时间较第一季度缩短1.5小时。

（二）严守医保基金安全，筑牢规范使用防线

面对DRG/DIP支付方式改革深化、国家医保飞行检查常态化的新形势，以“智能审核+人工复核+动态预警”为策略，实现医保管理从“事后纠错”向“事前防控”转型。一是完善智能审核规则库。联合信息科梳理国家及省级医保负面清单，更新审核规则217条，覆盖“高套病组、分解住院、无指征检查”等32类常见违规行为，全年通过系统拦截可疑费用1268万元（较上年增加41%），其中“无指征CT检查”拦截率从2024年的63%提升至89%。二是强化重点领域人工复核。针对神经内科（康复治疗）、骨科（内固定材料）、呼吸科（无创通气）等DRG高权重科室，建立“月度抽样+季度全覆盖”复核机制，全年抽查病例3200份，追回违规费用176万元，推动骨科内固定材料次均费用同比下降11%。三是建立医保风险预警模型。基于近三年医保结算数据，设置“病组入组偏离度＞20%”“单病种费用增长率＞15%”等12项预警指标，每季度向临床科室推送《医保运行分析报告》，第四季度病组入组准确率达94%（较第一季度提高6个百分点），有效规避了因编码错误导致的基金损失风险。

（三）深耕病历内涵质量，推动诊疗行为规范化

突破“形式审核”局限，将审核重点向“诊断逻辑、治疗合理性、费用与病情匹配度”延伸，助力临床提升诊疗规范性。一是优化病历质量评价体系。修订《病历质量评分标准》，将“诊断依据是否充分”“治疗方案是否符合临床路径”“检验检查结果是否支持诊断”等内涵指标权重从30%提升至50%，全年终末病历评分平均分从88.5分提高至92.3分。二是强化运行病历实时干预。通过与电子病历系统对接，对“入院72小时未确定主要诊断”“连续3天无病情分析”等23项关键节点设置弹窗提醒，审核员每日实时查看运行病历，发现问题即时与管床医师沟通，全年避免病历缺陷升级（如乙级变丙级）212例。三是建立“病历-质控-临床”联动机制。每月汇总病历问题，按科室、医生维度生成《病历质量分析报告》，在科室质控会上逐项反馈；针对“鉴别诊断缺失”“手术记录过于简略”等共性问题，联合医务科组织专项培训6场，培训覆盖医师800余人次，术后首次病程记录完整率从85%提升至96%。

（四）强化内部管理效能，锻造专业审核队伍

面对审核范围扩大、标准提高的挑战，通过“制度优化、能力提升、流程再造”夯实科室基础。一是完善审核制度体系。修订《审核科工作手册》，明确医疗质量、医保、病历三类审核的岗位职责、操作流程及质量控制标准，新增“双人双审”“重大问题集体讨论”等机制，全年审核差错率控制在0.1%以内（较上年下降0.2个百分点）。二是构建分层培训体系。针对新入职审核员，实施“导师制”带教，3个月内完成200份病历、100例医保费用的实操考核；针