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2025年医院审核科工作总结

2025年，医院审核科在院党委的统筹领导下，紧密围绕“质量为本、合规为基、数据赋能”的核心目标，以医疗质量控制、医保合规管理、数据治理优化为三大主线，通过机制创新、技术赋能、协同联动，全面提升审核工作的精准性、时效性和权威性。全年累计完成医疗质量审核病例12.8万份，医保智能审核拦截异常费用1623万元，推动12项核心质控指标同比提升8%-15%，为医院高质量发展提供了坚实的保障支撑。现将本年度主要工作情况总结如下：

一、聚焦医疗质量核心，构建全周期质控体系

本年度审核科以“抓重点、补短板、强机制”为导向，突破传统终末质控局限，构建“环节-终末-持续改进”全周期质控模式，实现质量管控从“事后纠错”向“过程干预”“前瞻预防”转变。

在环节质控方面，重点强化围手术期、急危重症、多学科会诊等关键环节的动态监控。通过与信息系统深度对接，设定23项环节质控触发规则（如手术超时预警、危重症患者评估延迟提醒），全年自动触发预警信息2.1万条，干预率达98%。例如，针对外科系统“术前讨论记录缺失”问题，通过实时抓取电子病历中“手术申请”与“术前讨论”时间节点，对间隔超过24小时未完成讨论的病例自动推送提醒至主管医生及科室质控员，3个月内该问题发生率从12.3%降至2.1%。

终末质控突出“精准化、标准化”。制定《2025年医疗质量审核细则》，细化10大类、87项审核标准，覆盖病历书写、诊疗规范、合理用药等核心领域。全年完成终末病历抽查4.2万份（占出院病历总量的28%），发现问题病历占比由上年度的15.6%降至9.8%，其中甲级病历率从82.7%提升至89.3%。针对“诊断依据不充分”“检查检验结果未分析”等高频问题，建立“问题-案例-整改”三级反馈机制：每月汇总典型问题编制《质控简报》，每季度组织临床科室开展“病历质量复盘会”，全年累计开展专题培训12场，覆盖医生1800余人次。

持续改进环节注重“闭环管理”。引入PDCA循环与RCA（根本原因分析）工具，对重复发生的质量问题开展深度溯源。例如，针对急诊科“抢救记录漏记生命体征”问题，通过RCA分析发现系抢救过程中护士工作量大、电子病历系统未设置必填项双重因素导致。审核科联合护理部、信息科优化系统设置（增加生命体征必填字段、自动关联监护仪数据），并调整急诊科排班模式，3个月后该问题发生率从35%降至0。

二、强化医保合规管理，筑牢基金安全防线

面对医保支付方式改革深化（DRG/DIP全面实施）、智能监管升级的新挑战，审核科以“政策落地、流程规范、风险防控”为重点，构建“政策解读-系统拦截-协同整改”三位一体的医保合规管理体系，全年未发生重大医保违规事件，医保基金使用效率同比提升12%。

政策落实方面，建立“动态学习-精准传导-落地验证”机制。全年组织医保政策专题学习24次，梳理《2025年医保重点监管目录》（涵盖32项高风险操作、18类敏感药品），编制《临床医保操作手册》（含120个常见场景指引）。针对DRG付费下“高套编码”“低标准入院”等风险点，联合编码室对5000余份病例开展编码质量专项检查，编码准确率从89%提升至95%；针对DIP付费中“服务项目拆分”问题，制定《诊疗项目组合操作规范》，明确23类项目不得拆分收费，相关问题发生率下降70%。

智能审核方面，完成医保智能审核系统3.0升级，将审核规则从200条扩展至500条，覆盖“药品用量超限”“耗材超范围使用”“重复检查”等场景。全年通过系统拦截异常费用1623万元（其中直接拒付412万元，提醒整改1211万元），拦截准确率达92%。例如，针对“注射用白蛋白超适应症使用”问题，系统通过关联诊断信息与药品说明书，自动拦截非低蛋白血症患者的白蛋白申请，全年减少不合理使用230例，节约费用115万元。

协同整改方面，建立“审核-反馈-整改-复核”闭环流程。每月向临床科室发送《医保违规问题清单》，明确问题类型、涉及金额、整改要求；每季度联合医保办、医务科开展“医保合规现场督导”，对整改不力的科室进行绩效扣减并全院通报。全年共督导科室36个，约谈责任人28人次，推动17项高频问题整改到位。例如，针对“康复治疗项目超频次”问题，通过限制系统开单次数、增加康复评估必填项，相关费用同比下降35%。

三、深化数据治理应用，赋能医院科学决策

审核科立足“数据枢纽”定位，以“数据质量提升-分析模型构建-决策支持输出”为路径，推动审核工作从“问题发现者”向“价值创造者”转型，全年为医院提供数据报告27份，支撑10余项管理决策落地。

数据质量提升方面，建立“采集-清洗-校准”全流程管控机制。对接HIS、电子病历、医保、财务等8大系统，梳理23类核心数据字段（如住院天数、费用结