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2025年院感质控科年终工作总结

2025年，在医院党政领导班子的统筹部署下，院感质控科以“防风险、强基础、促协同、提效能”为工作主线，围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年版）》等规范要求，紧密结合医院“高质量发展三年行动”目标，系统推进感染预防与控制全流程管理。全年未发生等级以上医院感染暴发事件，医院感染发病率（0.82%）、一类切口手术部位感染率（0.31‰）等核心指标持续优于国家基准值；多重耐药菌检出率（28.7%）较上年下降2.3个百分点；手卫生依从性（96.8%）、医疗废物规范处置率（100%）、消毒灭菌效果合格率（100%）等关键环节质控达标率创历史新高，为医院医疗安全和患者健康提供了坚实保障。现将本年度主要工作总结如下：

一、以制度优化为根本，筑牢院感防控体系基石

本年度重点聚焦“制度-执行-评价”闭环管理，结合国家最新规范及医院实际运行问题，系统修订《医院感染预防与控制管理制度汇编（2025版）》，新增《内镜诊疗中心感染防控专项规范》《新生儿科母婴同室环境管理细则》等6项专科制度，细化《医疗废物分类目录（2025年版）》配套操作流程，明确“双人双签”交接、“颜色+标识”双重分类等12项具体要求。针对多学科协作需求，牵头制定《手术部-麻醉科-外科联合院感防控工作指引》《急诊-发热门诊-感染科传染病预警联动机制》，建立跨部门“周沟通、月联席、季复盘”工作机制，全年召开多学科协作会议12次，解决手术室器械转运流程衔接不畅、急诊留观室空气消毒设备配置不足等跨科室问题23项。

在标准落实层面，创新实施“制度可视化”工程，将手卫生“七步洗手法”、医疗废物分类标准等核心规范转化为图文版操作指南，在全院各科室治疗室、处置间等关键区域张贴；针对高风险操作（如中心静脉置管、呼吸机管路更换）编制短视频操作教程，通过医院内网“院感微课堂”专栏推送，全年累计播放量超2.8万次。通过制度“可触达、可理解、可操作”的优化，推动规范要求从“文件约束”向“行为自觉”转变。

二、以能力提升为核心，构建分层分类培训体系

坚持“全员覆盖、精准赋能”原则，全年开展院感培训52场，覆盖医护技、后勤、进修生等12类岗位人员1.6万余人次，培训覆盖率100%。针对新入职人员，实施“3+1”培训模式（3天集中理论学习+1天操作实训），重点强化手卫生、医疗废物管理、职业暴露处置等基础技能，考核通过率从上年的92%提升至98%；针对临床科室感控医生、护士等关键岗位，开设“院感管理工具应用”“目标性监测数据分析”等进阶课程，邀请省院感质控中心专家授课4次，培养“能监测、会分析、善改进”的基层感控骨干68名；针对后勤保障人员（如保洁、运送、消毒员），定制“环境清洁消毒”“医疗废物转运”等实操课程，采用“现场示范+一对一考核”方式，确保操作规范落地，全年后勤人员院感知识考核平均分从78分提升至89分。

为巩固培训效果，建立“季度抽考+年度比武”机制，每季度随机抽取5个科室开展现场考核，内容涵盖手卫生操作、穿脱防护用品、应急处置流程等；11月组织首届“院感技能大比武”，设置理论笔试、情景模拟（如疑似新冠病例环境终末消毒）、实操考核（如无菌包开启）3个环节，全院32个科室组队参赛，通过“以赛促学”激发全员参与热情。此外，针对培训中发现的“年轻医生对多重耐药菌防控措施掌握不牢”“新护士职业暴露后应急处置流程不熟练”等问题，开展“一对一”补训12场，覆盖相关人员87名，确保培训效果“无死角”。

三、以监测预警为抓手，实现感染风险动态管控

完善“常规监测+目标监测+预警监测”三位一体的监测体系，全年累计收集院感病例数据1236例，病原学送检标本4.2万份，生成监测报告48份。在常规监测方面，依托医院感染管理信息系统（HCIS），实时抓取医院感染发病率、抗菌药物使用强度（AUD）、清洁手术预防用抗菌药物比例等18项核心指标，每日自动推送异常数据至科室感控医生，每月形成全院监测简报，反馈至医务、药学等部门协同干预。本年度AUD（42.1DDDs）较上年下降3.5个百分点，清洁手术预防用抗菌药物比例（38%）降至国家推荐值以下（≤40%）。

在目标性监测方面，重点聚焦ICU、血液透析室、新生儿科等7个高风险科室，开展导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）等6项目标性监测。通过分析2024年监测数据，发现ICUCLABSI发生率（0.8‰）高于同类医院平均水平，随即联合重症医学科制定“导管维护操作标准化”“置管部位皮肤消毒强化”等干预措施，每月现场督导3次，每季度复盘改进。至12月，CLABSI发生率降至0.5‰，提前达到年度控制目标（≤0.6‰）。

在预警监测方面，升级HCIS