2025年医院审核科工作总结暨工作计划.docxVIP

2025年医院审核科工作总结暨工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，审核科紧扣“规范诊疗行为、保障医保安全、提升运营质效”核心目标，以医疗质量、医保合规、运营数据为三大主线，通过制度优化、技术赋能、团队深耕，全年完成各类审核事项12.8万例，推动医保拒付率同比下降42%，病历甲级率提升至98.6%，临床路径入组率稳定在92%以上，为医院高质量发展提供了坚实的合规保障与管理支撑。现将本年度工作总结及下阶段工作计划汇报如下：

一、2025年工作总结：精准发力破难点，多维协同提效能

（一）制度与标准体系迭代升级，筑牢审核“基准线”

本年度重点围绕医保支付方式改革、医疗质量安全核心制度落实、医院运营管理规范三大领域，完成3项核心制度修订、7项操作标准细化，形成覆盖“事前-事中-事后”全流程的审核标准体系。

一是对接DRG/DIP支付改革要求，联合医保办、医务科梳理32个重点病组的核心指标（如平均住院日、例均费用、CMI值），制定《DRG/DIP病例审核操作手册（2025版）》，明确诊断编码准确性、手术/操作匹配度、费用合理性等18项审核要点，将审核关口从“事后扣款”前移至“事中干预”，全年拦截高倍率病例127例，避免潜在医保拒付386万元。

二是针对病历质量短板，结合国家《病历书写基本规范》及医院实际，修订《病历质量分级审核标准》，将“检查检验结果分析及时性”“手术风险评估完整性”“抗菌药物使用指征”等12项易漏项纳入重点审核清单，配套开发电子病历智能质控模块，实现关键节点自动提醒（如术后3天内病程未记录自动推送责任医师），推动病历终末缺陷率从2024年的6.3%降至2.1%。

三是强化运营数据审核规范性，联合财务、设备、药剂等部门制定《医院运营数据审核管理办法》，明确药品耗材采购、设备维修、服务项目定价等6类23项数据的审核规则，特别是针对高值耗材“一物一码”追溯，建立“系统自动校验+人工抽查复核”双轨机制，全年拦截耗材信息不全、规格不符等问题179例，涉及金额245万元，均在3个工作日内完成整改。

（二）重点领域审核提质增效，守牢安全“生命线”

1.医保合规审核：从“被动纠错”转向“主动预防”

全年完成医保病例审核4.2万例，其中门诊慢特病审核1.1万例、住院病例审核3.1万例。针对DRG/DIP支付下的常见风险点（如低标准入院、诊断升级、重复收费），创新“三维度”审核模式：

-数据维度：运用大数据分析工具，对科室例均费用、药占比、耗占比等指标进行月度监测，筛选出12个“指标波动异常科室”，开展专项调研；

-病历维度：抽取2000份病例进行“全病历穿透式审核”，重点核查诊断与检查、治疗的逻辑一致性，发现因医师编码习惯导致的诊断升级问题43例，通过专题培训纠偏；

-现场维度：联合医保办深入临床科室开展“一对一”指导，针对骨科、心内科等重点科室梳理出“关节置换术耗材选择”“心脏介入手术器械使用”等5类高频问题，制定《医保合规操作指南（科室版）》，推动科室自查自纠问题整改率达100%。

2.医疗质量审核：从“结果管控”延伸至“过程干预”

以18项医疗质量安全核心制度落实为抓手，全年完成手术安全核查、危急值处理、会诊记录等关键环节审核2.8万次，问题发生率同比下降58%。针对围手术期管理薄弱环节，建立“术前-术中-术后”全流程审核清单：术前重点审核手术指征、患者知情同意书签署；术中通过麻醉记录与手术记录比对，核查手术方式与术前计划一致性；术后审核并发症处理及时性及病程记录完整性。全年拦截无明确指征手术12例、术中变更术式未及时沟通病例7例，均在第一时间启动不良事件上报与整改，未造成患者安全事件。

3.运营数据审核：从“单点验证”深化为“全局赋能”

聚焦医院运营管理的“痛点”“堵点”，完成成本核算数据、绩效分配数据、设备采购数据等专项审核67次。其中，在成本核算审核中，重点核查科室间接成本分摊的合理性（如共用设备折旧、房屋占用费），发现因系统参数设置错误导致的3个科室成本虚高问题，调整后相关科室成本率下降3-5个百分点；在绩效分配审核中，对“门诊次均费用”“住院床日费用”等与患者负担直接相关的指标进行交叉验证，确保绩效方案既激励业务发展又控制不合理费用增长，全年门诊、住院次均费用增幅分别控制在2.1%、2.8%，低于区域平均水平。

（三）问题整改与闭环管理强化，打通管理“最后一公里”

建立“问题发现-反馈-整改-复核-归档”全闭环管理机制，全年累计下发《审核问题整改通知书》327份，整改完成率99.4%。针对反复出现的“顽疾”（如部分医师病历书写不规范、个别科室超医保限定支付范围用药），采取“一案一策”：

-对病历书写问题，联合医务科开展“病历质量提升百日行动”，