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泌尿结石护理查房记录模板范文

时间：2023年10月15日15:00-16:30

地点：泌尿外科护士站

主持人：张XX（主管护师）

参与人员：责任护士李XX（护师）、护士王XX（护士）、护士长陈XX（副主任护师）、泌尿外科医师赵XX（主治医师）

一、病例汇报（责任护士李XX）

患者王XX，男，45岁，汉族，已婚，职业为货车司机。因“右侧腰腹部阵发性绞痛3天，加重伴恶心呕吐6小时”于2023年10月12日10:00收入我科。

主诉：右侧腰腹部绞痛3天，加重伴恶心、呕吐6小时。

现病史：患者3天前无明显诱因出现右侧腰腹部阵发性绞痛，程度剧烈，向右侧腹股沟区放射，无发热、肉眼血尿；自行服用“布洛芬”后疼痛稍缓解，但反复发作。6小时前疼痛加剧，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次（非喷射性），无咖啡样物质，无腹胀、腹泻，急诊查泌尿系超声提示“右肾盂内可见1.2cm×0.8cm强回声光团，后伴声影；右侧输尿管上段扩张，内径约0.7cm”，以“右肾输尿管上段结石”收入院。患者自发病以来，精神差，睡眠受疼痛影响，食欲减退，大便正常，排尿次数增多（约8-10次/日），每次尿量约100-150ml，尿色深黄，无明显肉眼血尿。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；2年前体检发现“左肾小结石”（具体大小不详），未系统治疗；否认药物、食物过敏史；吸烟15年（约10支/日），偶饮酒（啤酒2-3瓶/周）；饮食偏咸，喜食动物内脏、菠菜，每日饮水约800-1000ml（多为瓶装矿泉水）。

辅助检查：

-血常规：白细胞计数9.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（正常40-75%）；

-尿常规：红细胞（+++），白细胞（+），尿pH5.5（正常5.0-7.5）；

-泌尿系CT平扫：右肾盂内见1.2cm×0.8cm高密度影（CT值约850HU），右侧输尿管上段近肾盂处可见0.6cm×0.5cm高密度影，右肾轻度积水（肾盂前后径1.5cm）；

-血生化：血尿酸480μmol/L（正常208-428μmol/L），血肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L）。

治疗经过：入院后予一级护理，禁食4小时后改半流质饮食；予双氯芬酸钠栓50mg纳肛（每8小时1次）镇痛，间苯三酚80mg静滴（每日2次）缓解输尿管痉挛；头孢呋辛1.5g静滴（每日2次）预防感染；碳酸氢钠片1g口服（每日3次）碱化尿液；嘱每日饮水2500-3000ml，分次饮用。

目前状态（2023年10月15日）：患者诉右侧腰腹部疼痛较前缓解（NRS疼痛评分由入院时7分降至3分），未再呕吐；排尿通畅，尿色淡黄，无肉眼血尿；体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg；精神状态改善，夜间可入睡5-6小时；今日复查尿常规：红细胞（+），白细胞阴性；泌尿系超声提示右肾盂结石大小同前，右侧输尿管上段结石消失，右肾积水减轻（肾盂前后径1.0cm）。

二、护理评估（责任护士李XX）

1.身体状况评估：

-疼痛：目前NRS评分3分（轻度疼痛），疼痛性质为钝痛，偶有阵发性隐痛，无放射痛；疼痛与体位变化无明显关联，排尿后无加重。

-排尿情况：每日排尿约6-8次，每次尿量约200-300ml，尿色淡黄，无尿痛、排尿中断；未观察到结石排出。

-生命体征：生命体征平稳，无发热、血压异常。

-其他：腹软，右侧肾区轻叩痛（+），无肌紧张、反跳痛；双下肢无水肿。

2.心理社会评估：

-患者因疼痛反复、担心结石复发及治疗费用（自费）存在焦虑情绪，SAS焦虑自评量表评分52分（轻度焦虑）；

-家属（妻子）全程陪同，支持系统良好，但对结石病因、预防知识了解不足。

3.健康行为评估：

-饮水习惯：入院前每日饮水不足（约800-1000ml），以矿泉水为主，无主动饮水意识；

-饮食结构：高盐、高嘌呤（动物内脏）、高草酸（菠菜）饮食，缺乏蔬菜、水果摄入；

-运动习惯：因职业（货车司机）长期久坐，每日活动量少（约3000步/日）；

-用药依从性：能按时服用镇痛、抗感染及碱化尿液药物，无漏服。

三、护理问题讨论（主持人张XX）

主持人：结合患者目前状态及评估结果，大家讨论主要护理问题及干预重点。

责任护士李XX：目前主要护理问题包括：①急性疼痛（与结石刺激输尿管黏膜、肾盂压力增高有关）；②潜在并发症（肾积水加重、泌尿系感染、肾功能损伤）；③知识缺乏（缺乏结石病因、预防及饮食调控知识）；④焦虑（与疼痛反复、担心预后有关）。

护士王XX：补充两点：患者职业