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髌骨骨折部分切除术操作规范

髌骨骨折部分切除术是针对髌骨特定部位粉碎性骨折的重要术式，其核心目标是在清除无法保留的骨折碎片、恢复伸膝装置连续性的同时，最大限度保留剩余髌骨的生物力学功能。该手术对术者的解剖认知、操作精度及围手术期管理能力要求较高，需严格遵循规范化流程以保障疗效。以下从术前评估、操作步骤、术后管理及并发症防控四方面展开具体规范。

一、术前评估规范

术前评估需完成“三明确”：明确手术适应症、明确骨折分型、明确合并损伤，为术式选择及风险预判提供依据。

（一）适应症判定

仅当髌骨特定区域（上极或下极）骨折满足以下条件时，方可考虑部分切除：

1.骨折形态不可逆：骨折块呈严重粉碎（≥3块）或分离移位＞5mm，无法通过复位及内固定恢复关节面连续性（关节面台阶＞2mm）；

2.保留价值不足：拟切除的骨折块体积≤髌骨总体积的1/3（上极/下极骨折块最大径＜2cm），且剩余髌骨（中份或对侧极）关节面完整、血运良好（术中需结合骨床渗血情况确认）；

3.功能影响可控：切除后剩余髌骨与股骨滑车匹配度可接受（髌骨高度指数，即Insall-Salvati指数术后应维持在0.8-1.2），伸膝装置（股四头肌腱、髌韧带）止点未完全破坏。

（二）禁忌症排除

以下情况禁忌行部分切除术：

-全身状况：严重心肺功能不全、凝血功能障碍（INR＞1.5或血小板＜50×10?/L）、未控制的糖尿病（空腹血糖＞10mmol/L）；

-局部条件：髌骨整体粉碎（骨折涉及中份及双极）、拟保留的髌骨血运障碍（骨床苍白无渗血）、膝关节急性感染（局部红肿热痛伴白细胞升高）；

-特殊类型：开放性骨折合并严重软组织缺损（GustiloⅢB/C型）、病理性骨折（如骨肿瘤浸润）。

（三）术前准备要点

1.影像学评估：需完成膝关节正侧位X线（重点测量骨折块大小、移位距离、髌骨高度）、CT三维重建（精准显示骨折线走向及关节面台阶）、MRI（评估软骨损伤程度、股四头肌腱/髌韧带损伤范围及骨髓水肿情况）；

2.软组织管理：存在皮肤挫伤或肿胀时，需延迟手术（一般伤后5-7天），待肿胀消退（皮肤出现“皱缩征”）后进行，避免切口愈合不良；

3.患者教育：向患者及家属明确手术目标（恢复伸膝功能为主，无法完全恢复髌骨原始形态）、术后康复周期（3-6个月）及可能并发症（伸膝无力、创伤性关节炎），签署知情同意书。

二、手术操作规范

（一）体位与切口选择

患者取仰卧位，患侧臀部垫高15°以利下肢外旋暴露；大腿中上段使用气压止血带（压力成人300mmHg，时间≤90分钟）。切口采用髌前正中纵切口（适用于上极或下极骨折）或髌旁内侧纵切口（适用于合并内侧支持带损伤者），长度以充分暴露骨折端为准（通常8-10cm）。切开层次依次为：皮肤→皮下组织→深筋膜→沿股四头肌腱纤维方向钝性分离（避免横断腱纤维）→暴露髌骨表面。

（二）骨折暴露与评估

1.血肿清理：纵向切开髌前筋膜，沿骨折间隙清除凝血块及嵌入的软组织，注意保护髌周血管网（髌骨血供主要来自髌上、下动脉及膝降动脉分支，分布于髌骨边缘2-3mm区域）；

2.骨折分型确认：结合术前影像，确认骨折为上极（累及髌股关节上1/3）或下极（累及髌股关节下1/3）粉碎性骨折，测量拟切除骨折块最大径（需≤2cm），评估剩余髌骨关节面是否平整（使用骨膜剥离子触诊，台阶＞2mm需调整切除范围）；

3.血运判断：用尖刀片轻划拟保留髌骨的骨膜，观察渗血情况，活跃渗血提示血运良好，若苍白无渗血则需扩大保留范围或改行全髌骨切除术。

（三）部分切除操作

1.标记切除线：在拟切除的骨折块与保留髌骨交界处，用1mm克氏针沿冠状面垂直于关节面方向钻孔标记（避免斜行切割导致剩余髌骨薄弱）；

2.骨块离断：使用微型摆锯沿标记线切割（锯片与关节面呈90°，深度达髌骨全厚），注意控制锯切方向，避免损伤深面的股骨滑车软骨（可将骨膜剥离子插入髌骨与股骨之间作为保护）；

3.边缘修整：咬骨钳修整切除后的骨面，确保边缘圆钝（避免应力集中），同时清除骨折断端的硬化骨或软骨碎片（用刮匙清理至松质骨渗血）；

4.关节面处理：检查保留髌骨的关节面，若存在微小台阶（≤2mm），可用小骨锉轻轻打磨平整，避免术后软骨磨损。

（四）伸膝装置修复

1.股四头肌腱/髌韧带吻合：

-上极切除时：将股四头肌腱断端与保留髌骨上缘的骨面缝合。在髌骨上缘钻孔（2-3个骨隧道，直径1.5mm，间距5mm），用2-0不可吸收缝线（如Ethibond）行“8”字缝合，缝线经骨隧道穿出后与股四头肌腱断端编织缝合（缝合深度达肌腱全层的2/3，避免切割肌腱）；

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