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泌尿系结石(输尿管结石)中医临床路径诊疗方案

输尿管结石属于中医学“石淋”范畴，多因湿热蕴结、气滞血瘀、肾气不足等因素导致湿热煎熬尿液，结为砂石，阻滞肾系水道。临床以腰腹绞痛、血尿、排尿涩痛为主要表现。本方案结合中医辨证论治与现代医学诊疗技术，制定规范化诊疗流程，适用于符合输尿管结石诊断的住院患者（排除严重心脑血管疾病、凝血功能障碍、妊娠及输尿管狭窄等器质性病变者）。

一、诊断标准

（一）西医诊断标准

参照《外科学》（第9版）输尿管结石诊断标准：

1.症状：突发腰腹部绞痛（可向会阴部放射），伴恶心呕吐、肉眼或镜下血尿，部分患者出现排尿困难或尿流中断。

2.体征：患侧肾区叩击痛阳性，输尿管走行区深压痛。

3.辅助检查：

-尿常规：红细胞阳性（≥3个/HP），合并感染时白细胞阳性。

-影像学检查：泌尿系超声可见输尿管内强回声光团伴声影，肾盂或输尿管上段扩张；非增强CT（NCCT）可明确结石大小（直径≤10mm者优先保守治疗）、位置及肾积水程度（轻度：肾盂分离＜20mm；中度：20-30mm；重度：＞30mm）；静脉尿路造影（IVU）可评估肾功能及输尿管通畅性。

（二）中医辨证标准

参照《中医内科学》（第10版）“石淋”辨证分型：

1.湿热下注证：主症为腰腹绞痛，尿色黄赤或带血，尿频尿急尿痛；次症见发热，口苦，大便秘结；舌象为舌红、苔黄腻，脉象滑数。

2.气滞血瘀证：主症为腰腹胀痛或刺痛，痛有定处，尿中夹有血块；次症见情志抑郁，胸胁胀满；舌象为舌紫暗或有瘀斑，脉象弦涩。

3.肾气不足证：主症为腰腹隐痛，遇劳加重，排尿无力，尿中时有砂石排出；次症见神疲乏力，畏寒肢冷，面色晄白；舌象为舌淡、苔薄白，脉象沉细弱。

二、治疗方案

（一）中医治疗

1.辨证内服中药

-湿热下注证：治以清热利湿、通淋排石，方用八正散加减（木通6g、瞿麦15g、萹蓄15g、车前子包煎15g、滑石包煎20g、大黄后下6g、栀子10g、金钱草30g、海金沙包煎20g、鸡内金15g、甘草6g）。血尿明显加小蓟15g、白茅根30g；发热加蒲公英30g、败酱草15g；大便稀溏去大黄，加茯苓15g、泽泻12g。

-气滞血瘀证：治以理气活血、通淋排石，方用金铃子散合石韦散加减（川楝子10g、延胡索15g、石韦15g、冬葵子15g、瞿麦15g、滑石包煎20g、王不留行15g、赤芍12g、桃仁10g、乌药10g、甘草6g）。疼痛剧烈加乳香6g、没药6g；腹胀明显加木香10g、香附10g。

-肾气不足证：治以补肾益气、通淋排石，方用济生肾气丸加减（熟地黄15g、山茱萸12g、山药15g、茯苓15g、泽泻12g、牡丹皮10g、肉桂3g、制附子先煎6g、牛膝15g、车前子包煎15g、金钱草20g、鸡内金12g）。乏力明显加黄芪30g、党参15g；畏寒甚者加补骨脂12g、巴戟天10g。

中药每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚2次温服，疗程7-14天。

2.外治疗法

-针灸疗法：主穴取肾俞、膀胱俞、中极、三阴交、阴陵泉，配穴根据证型加减（湿热下注加曲池、内庭；气滞血瘀加太冲、血海；肾气不足加关元、命门）。操作：毫针常规消毒后直刺，肾俞、膀胱俞直刺1.5寸，中极直刺1寸（排空膀胱后），三阴交、阴陵泉直刺1.2寸；实证用泻法，虚证用补法，留针30分钟，每日1次。

-耳穴压豆：取肾、输尿管、膀胱、交感、神门、三焦穴，用王不留行籽贴压，每日按压5-6次，每次3-5分钟，以局部酸胀为度，隔日更换1次，双耳交替。

-穴位贴敷：取金钱草30g、海金沙20g、鸡内金15g、郁金15g、延胡索15g，共研细末，加醋调成糊状，贴敷于肾俞（双）、关元穴，每日1次，每次6-8小时。

3.中成药

-湿热下注证：口服排石颗粒（每次1袋，每日3次）或尿石通丸（每次5g，每日3次）。

-气滞血瘀证：口服肾石通颗粒（每次1袋，每日2次）或复方金钱草颗粒（每次1袋，每日3次）。

-肾气不足证：口服五淋化石丸（每次5丸，每日3次）或肾康宁片（每次5片，每日3次）。

（二）西医治疗

1.解痉止痛：疼痛评分（VAS）≥4分时，予山莨菪碱10mg肌内注射，或双氯芬酸钠栓50mg纳肛；疼痛剧烈（VAS≥7分）加用哌替啶50mg+异丙嗪25mg肌内注射（仅限短期使用）。

2.排石辅助：结石直径≤6mm者，予坦索罗辛0.2mg口服，每日1次，松弛输尿管下段平滑肌；合并肾积水者，予氢氯噻嗪25mg口服，每日2次（监测电解质），配合每日饮水2000-3000ml（分多次饮用），适当做跳跃运动（如跳绳、爬