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门诊电子病历书写规范

一、主诉书写规范

主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，是引导后续病史采集的核心线索。书写要求如下：

1.症状与时间的对应性：需明确症状（如“腹痛”“咳嗽”）与持续时间（如“3天”“2周”）的直接关联，避免模糊表述。例如“上腹痛3天”优于“腹部不适”，后者未体现具体症状和时间。

2.症状的客观性：应使用患者主诉的原始语言，避免医师主观判断。如患者描述“心口烧灼感”，应直接记录，而非改为“胃食管反流症状”。

3.时间顺序与主次：若有多个症状，按发生先后排序，主症在前。例如“反复咳嗽2周，加重伴发热1天”，需体现症状演变逻辑。

4.避免诊断性术语：主诉中不使用疾病名称（如“高血压5年”），而应描述基础症状（如“发现血压升高5年”）。

二、现病史书写规范

现病史是本次疾病发生、发展、诊疗的全过程，需全面反映病情动态，重点突出关键节点。

（一）起病情况

1.起病时间：精确到日，急性病可精确到时（如“2023年10月5日18时突发胸痛”），避免“近日”“最近”等模糊表述。

2.起病诱因：记录可能的诱发因素，如“受凉后”“饱餐后”“情绪激动时”，若无明确诱因需注明“无明显诱因”。

3.起病缓急：区分“突发”“逐渐加重”“缓慢起病”，例如“2天前无诱因突发左下肢肿胀”与“1月来间断性头痛，近3日加重”需明确表述。

（二）主要症状特点

1.部位：具体到解剖位置，如“右上腹”而非“腹部”，“左小腿下段”而非“下肢”。

2.性质：描述症状的具体感受，如“刀割样痛”“闷胀感”“针刺样痒”，避免“难受”“不舒服”等笼统词汇。

3.持续时间与频率：记录症状持续时长（如“持续2小时缓解”）或发作频率（如“每日发作3-5次”）。

4.程度：可结合患者主观评分（如“疼痛评分6分（0-10分）”）或客观表现（如“因疼痛无法行走”）。

5.缓解/加重因素：记录缓解方式（如“休息后减轻”“服用奥美拉唑后缓解”）或加重因素（如“进食油腻食物后加重”“咳嗽时胸痛加剧”）。

（三）病情发展与演变

需记录症状的动态变化，如“起病时为阵发性隐痛，1天后转为持续性绞痛”“发热初为37.5℃，今日升至39.0℃”，体现疾病进展或缓解趋势。

（四）伴随症状

记录与主症相关的其他症状，区分阳性（存在）与阴性（未出现）结果。例如主症为“腹痛”时，需询问“有无恶心、呕吐、腹泻、发热”，若均无则记录“无伴随恶心、呕吐、发热及腹泻”。

（五）诊疗经过

1.外院/外院检查：记录外院检查项目、时间及结果（如“2023年10月6日外院查血常规：白细胞12.5×10?/L”），避免仅写“外院检查提示异常”。

2.用药情况：记录药物名称（通用名）、剂量、用法及效果（如“自行服用布洛芬缓释胶囊0.3gbid，发热无缓解”）。

3.其他治疗：如“外院给予静脉补液（具体液体种类及量）后腹痛稍减轻”。

（六）一般情况

记录发病以来的饮食（如“食欲减退，每日进食约2两”）、睡眠（如“夜间因咳嗽醒3次”）、大小便（如“大便2日未行，小便量正常”）及体重变化（如“1月来体重下降3kg”），体现整体状态。

三、既往史书写规范

既往史需全面反映患者既往健康状况及与本次疾病相关的重要信息，避免遗漏关键病史。

1.基础健康状况：记录平素体质（如“平素体健”“长期体弱”）。

2.疾病史：按时间顺序记录既往疾病（如“2018年诊断2型糖尿病，目前规律服用二甲双胍0.5gtid，血糖控制可”），包括诊断时间、治疗方式及控制情况。

3.手术/外伤史：记录手术时间、名称、麻醉方式及术后恢复情况（如“2020年因阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好”）。

4.输血史：记录输血时间、原因及血量（如“2015年因上消化道出血输血400ml，无输血反应”）。

5.过敏史：明确记录过敏药物/食物名称及反应（如“青霉素过敏，表现为皮疹”），无过敏史需注明“否认药物、食物过敏史”。

四、个人史书写规范

个人史需结合患者年龄、职业等特点，重点记录与疾病相关的生活习惯及环境因素。

1.出生地与居留地：记录长期居住地区（如“生于上海，久居本地”），关注地方病流行区居住史（如“曾在血吸虫病疫区居住5年”）。

2.职业与工作环境：记录职业类型（如“建筑工人”“教师”）及接触的有害物质（如“长期接触粉尘”“每日接触油漆4小时”）。

3.生活习惯：

-吸烟：记录吸烟年限、每日支数（如“吸烟10年，20支/日”），已戒烟者需注明戒烟时间（如“2年前戒烟”）。

-饮酒：记录饮酒年限、种