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门诊个案查房范文

患者王某，女，42岁，教师，因“反复上腹痛3月，加重1周”于2023年9月12日就诊。患者3月前无明显诱因出现上腹部隐痛，以剑突下为主，呈间歇性，与进餐无明确关联，偶伴反酸、嗳气，无恶心呕吐、呕血黑便，无发热、黄疸。自行服用“胃药”（具体不详）后症状可短暂缓解，但易反复。近1周因工作劳累后症状加重，疼痛频率增加至每日2-3次，持续时间延长至30-60分钟，伴晨起口腔异味，无夜间痛醒，无吞咽困难，为进一步诊治就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；5年前因“胆囊结石”行超声检查提示胆囊壁毛糙，未手术；否认肝炎、结核等传染病史；无重大外伤及输血史。个人史：规律饮食但常因授课错过饭点，喜食咖啡、浓茶，每日2-3杯；偶饮酒（白酒约50ml/次，每月1-2次）；无吸烟史；月经规律，末次月经2023年8月28日。家族史：母亲有“慢性胃炎”病史，父亲体健。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压120/75mmHg；神清，精神可，皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；心肺听诊无异常；腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。神经系统查体无异常。

辅助检查：血常规（2023年9月12日）：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞58%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；肝功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L；肾功能、血糖、血脂未见异常；粪便隐血试验阴性；幽门螺杆菌（Hp）尿素呼气试验（13C）阳性（DOB值23.5）；腹部超声（2023年9月12日）：胆囊壁毛糙，未见结石及占位，肝、胰、脾、双肾未见明显异常；胃镜（2023年9月15日）：食管黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜充血水肿，胃窦黏膜红白相间，以红为主，可见散在点片状糜烂，无溃疡及肿物；幽门圆，开放好；十二指肠球部及降部黏膜未见异常。病理活检（胃窦）：慢性非萎缩性胃炎，活动期，可见淋巴细胞、中性粒细胞浸润，Hp（+）。

讨论环节

消化内科主治医师张某：患者以反复上腹痛为主要表现，结合年龄、症状特点及辅助检查，首先考虑Hp相关性慢性胃炎。需注意与以下疾病鉴别：①消化性溃疡：典型表现为周期性、节律性上腹痛（如十二指肠溃疡为空腹痛、夜间痛，胃溃疡为餐后痛），胃镜可明确诊断，本例胃镜未发现溃疡，故不支持；②胃癌：多见于中老年人，常伴体重下降、贫血、呕血黑便等报警症状，胃镜下可见肿物或溃疡，病理可确诊，本例无报警症状，胃镜未见占位，暂不考虑；③胆胰疾病：如胆囊炎、胰腺炎，多表现为右上腹或左上腹疼痛，伴发热、黄疸，Murphy征阳性或血淀粉酶升高，本例腹部超声未见胆囊结石及胰腺异常，血淀粉酶正常，可排除；④功能性消化不良：需在排除器质性疾病后诊断，本例已明确Hp感染及胃黏膜炎症，故不考虑。目前诊断明确为：慢性非萎缩性胃炎（活动期）伴糜烂，Hp感染。

消化内科主任医师李某补充：Hp感染是慢性胃炎的主要病因，持续感染可导致胃黏膜炎症持续存在，甚至进展为萎缩、肠化生，增加胃癌风险。本例患者胃镜显示胃窦黏膜糜烂（活动期表现），结合Hp阳性，根除Hp是关键治疗措施。需注意，糜烂性胃炎若不及时干预，可能发展为溃疡，且患者有家族史（母亲慢性胃炎），需加强管理。此外，患者职业为教师，工作压力大、饮食不规律（常错过饭点）、喜咖啡浓茶（可刺激胃酸分泌），这些都是胃炎的诱因，需在治疗中结合生活方式调整。

临床药师王某：根除Hp的标准方案为“铋剂+PPI+2种抗生素”的四联疗法，疗程14天。需根据当地耐药率选择抗生素。本地区Hp对克拉霉素耐药率约35%，甲硝唑耐药率＞50%，阿莫西林耐药率＜5%，呋喃唑酮耐药率低（＜1%）。结合患者无青霉素过敏史（已确认），建议方案：艾司奥美拉唑20mgbid（餐前30分钟）+枸橼酸铋钾220mgbid（餐前30分钟）+阿莫西林1.0gbid（餐后）+呋喃唑酮0.1gbid（餐后）。选择艾司奥美拉唑而非奥美拉唑，因其抑酸效果更持久、个体差异小；呋喃唑酮虽可能引起胃肠道反应（如恶心、纳差），但耐药率低，可提高根除率；需告知患者服药期间及停药后1周内禁止饮酒（呋喃唑酮可引起双硫仑样反应），铋剂可能导致黑便（属正常现象，无需紧张）。

责任护士刘某：患者宣教需重点关注三点：①用药依从性：强调四联疗法需严格按疗程服用14天，不可自行减量或停药，漏服超过2次可能导致根除失败；②饮食指导：治疗期间避免辛辣、过酸、过甜食物，咖啡、浓茶需暂停；建议少食多餐（每日5-6餐），选择易消化的软食（如粥、面条），避免生冷、坚硬食物；③症状监测：若服药期间出现严重恶心、呕吐（无法耐受