感染性疾病：电子病历课件.pptxVIP

一、前言演讲人2026-01-01

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

感染性疾病：电子病历课件

前言01

前言作为在临床一线摸爬滚打了十二年的老护士，我常和新入职的小护士说：“感染性疾病的护理，拼的是‘眼尖、手快、心细’——但这十二字诀，如今得加上‘电子病历’这个‘智慧助手’。”

感染性疾病是临床最常见的疾病类型之一，从普通感冒到重症肺炎，从肠道感染到败血症，病原体的多样性、病情的动态变化、传染风险的管理，都对护理工作提出了极高要求。过去，我们靠手写病历记录体温、用药、症状变化，本子翻得卷了边，关键信息却可能因字迹潦草或记录不全“打了折扣”；现在，电子病历系统（EMR）不仅能实时同步患者的检验、影像、用药数据，更能通过结构化模板提示我们“该关注什么、该记录什么”。就像去年冬天我参与护理的社区获得性肺炎（CAP）患者张叔，他的整个诊疗护理过程，几乎每一步都印着电子病历的“痕迹”——从急诊接诊时扫描腕带调阅基础信息，到床头扫码核对用药，再到出院时生成个性化健康指导，电子病历不仅是信息载体，更是串联护理评估、诊断、干预、评价的“隐形主线”。

前言今天，我就以张叔的病例为切入点，结合电子病历的实际应用，和大家聊聊感染性疾病护理的全流程。

病例介绍02

病例介绍“护士，我爸又烧起来了！”去年12月的一个夜班，急诊分诊台的呼叫铃刚响，我就看见一位中年女士扶着一位65岁的男性患者冲进抢救室。患者蜷着背，咳嗽声像破风箱，额头上的汗把头发黏成一绺绺的。

这是张叔，主诉“发热伴咳嗽、咳痰5天，加重1天”。通过电子病历系统调取他的急诊登记信息：既往体健，否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史；5天前受凉后出现低热（37.8℃）、干咳，自服“感冒药”（具体不详）无效，近1天体温升至39.5℃，咳黄色脓痰，夜间因咳嗽无法平卧，今晨出现气促。

查体时，我一边用电子体温计测体温（39.7℃），一边在移动护理终端上录入生命体征：心率112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧）。听诊双肺底可闻及细湿啰音，触诊双侧锁骨上淋巴结无肿大。电子病历的“感染性疾病评估模板”自动弹出提示：需完善血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、痰培养及胸部CT。

病例介绍检验结果很快同步到电子病历：白细胞16.2×10?/L（正常4-10），中性粒细胞百分比89%，CRP87mg/L（正常＜10），PCT0.5ng/mL（正常＜0.05）；胸部CT示“双肺下叶斑片状高密度影，考虑感染”。结合症状、体征及检查，医生诊断为“社区获得性肺炎（重症倾向）”，予收入呼吸内科病房，治疗方案包括头孢曲松钠抗感染、氨溴索祛痰、对乙酰氨基酚退热，同时氧疗（鼻导管2L/min）。

电子病历里，张叔的信息被结构化整合：基础信息、主诉、现病史、阳性体征、检验检查、初步诊断、医嘱，像一幅“动态地图”，让我们从接诊第一刻就对病情轻重、护理重点有了清晰判断——高热、痰液黏稠、缺氧风险，还有潜在的感染扩散可能。

护理评估03

护理评估“护理评估不是简单的‘量体温、数呼吸’，而是要像侦探一样，从电子病历和患者的每一个细节里‘挖’出风险点。”带教时我总这么说。针对张叔，我们从三方面展开系统评估：

健康史与流行病学接触史调阅电子病历的“既往史”模块，确认张叔无慢性心肺疾病、免疫抑制病史；通过“社会史”录入家属补充信息：近期未接触流感患者，无野生动物接触史，居住环境通风良好，但因独居，近5天饮食以泡面为主，营养摄入不足——这为后续“营养支持”护理诊断埋下伏笔。

身体状况评估（系统化、动态化）生命体征：电子病历的“生命体征趋势图”最直观——入院2小时内体温从39.7℃降至38.2℃（口服对乙酰氨基酚后），但呼吸仍26次/分，心率105次/分，提示感染未完全控制。A呼吸系统：咳嗽频率（约10分钟/次）、痰液性状（黄色脓痰，量约20ml/日）、肺部体征（湿啰音范围未扩大）；血氧饱和度在氧疗下维持95%，但活动后（如如厕）降至92%，提示肺通气功能受损。B其他系统：食欲差（近3天进食量＜平时1/3），无腹痛腹泻，尿量正常（约1500ml/日），皮肤弹性稍差（轻度脱水）。C

心理社会评估张叔是退休教师，性格要强，反复说“我这把老骨头，怎么就扛不住感冒了？”；女儿在外地工作，白天由老伴陪护，但老伴也63岁，对护理操作（如拍背排痰）不熟练；住院费用虽有医保，但担心“住久了花钱多”——电子病历的“心理评估量表”显示焦虑评分（GAD-7）7分（轻度焦虑）。

这一步评估，电子病历的“结构化模板”功不可没：它不仅提示我们“该问什么”（如流行病学史、营养状况），更通过数据整合让“静态信息”变成“动态线索”—