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一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

感染性疾病：证据管理课件

01前言

前言作为在感染科工作了12年的临床护士，我常想起刚入职时带教老师说的一句话：“感染性疾病的护理，是和病原体抢时间的战斗。而这场战斗的胜负，藏在每一份体温单的曲线里，每一次痰液的颜色变化里，每一条实验室数据的波动里——这些，都是我们的‘证据’。”

随着耐药菌增多、新发传染病挑战加剧，感染性疾病的护理早已不是简单的“执行医嘱”，而是需要基于动态、精准的证据进行管理。这里的“证据”，既包括患者的生命体征、检验检查结果、症状演变等客观数据，也涵盖患者的心理状态、家庭支持、认知水平等主观信息。它们像一串珍珠，需要护士用专业的“线”串联起来，才能为临床决策提供支撑，为患者安全筑牢防线。

今天，我想通过一个真实的案例，和大家分享感染性疾病护理中证据管理的全流程——从病例信息的收集，到护理问题的精准识别，再到干预措施的动态调整，每一步都需要“像侦探一样观察，像医生一样思考，像家人一样共情”。

02病例介绍

病例介绍2023年7月，我参与护理了68岁的张大爷。他因“发热伴咳嗽、咳痰5天”入院，主诉“胸口像压了块石头，咳得夜里睡不着”。家属补充：患者有2型糖尿病史10年，平时血糖控制在7-9mmol/L（空腹）；1周前曾去菜市场买菜，接触过咳嗽的摊主。

入院时查体：T39.2℃（腋温），P112次/分，R26次/分，BP135/85mmHg；神志清楚，急性病容，口唇无发绀，右下肺可闻及湿啰音；痰液为黄色黏痰，量约30ml/日。实验室检查：白细胞16.8×10?/L（中性粒细胞89%），C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml；胸部CT提示右下肺大片状高密度影，边界模糊。初步诊断为“社区获得性肺炎（CAP），2型糖尿病”。

病例介绍治疗方案：头孢曲松钠2gqd联合阿奇霉素0.5gqd抗感染，氨溴索30mgtid祛痰，对乙酰氨基酚1gprn退热，胰岛素控制血糖（目标空腹6-7mmol/L，餐后8-10mmol/L）。

记得接诊当天，张大爷攥着我的手说：“闺女，我这把老骨头是不是扛不住了？”他的掌心滚烫，指甲根部泛着青白，眼神里既有对疾病的恐惧，也有对治疗的期待。那一刻我意识到，这个病例的证据管理，不仅要关注肺部感染的控制，更要关注患者的心理状态和基础疾病的影响——这些都是决定预后的关键。

03护理评估

护理评估护理评估是证据管理的起点，需要“多维度扫描”患者的状态。针对张大爷，我们从以下四方面展开：

健康史与致病因素通过与患者及家属沟通，梳理出关键信息：①基础疾病：糖尿病（未规律监测血糖，近期因“胃口差”自行减少胰岛素用量）；②暴露史：菜市场接触史（可能的病原体来源）；③用药史：自行服用“感冒药”（具体成分不详）3天，效果不佳；④生活习惯：独居，子女在外地，平时饮食不规律，喜食腌制食品。

身体评估（动态观察）我们建立了“4小时-24小时”观察网格：

生命体征：每4小时测量T、P、R、BP，重点观察体温峰值（入院第1天最高39.5℃，第3天降至38.2℃，第5天37.8℃）、呼吸频率（从26次/分逐渐降至20次/分）；

呼吸系统：每日听诊双肺呼吸音（入院时右下肺湿啰音明显，第4天范围缩小），观察痰液性状（由黄黏痰→白黏痰→少量白色泡沫痰）、量（从30ml/日→15ml/日→5ml/日）；

循环系统：监测心率（从112次/分→90次/分）、末梢循环（入院时四肢微凉，第2天转为温暖）；

血糖：每6小时监测指血糖（空腹最高9.2mmol/L，餐后最高12.1mmol/L，调整胰岛素剂量后逐步达标）。

实验室与影像学证据重点追踪感染指标变化：01白细胞：入院16.8→第3天12.5→第7天8.2（×10?/L）；02CRP：120→第3天85→第7天32（mg/L）；03PCT：0.8→第3天0.3→第7天0.1（ng/ml）；04胸部CT（治疗7天后复查）：右下肺实变影较前吸收约50%。05这些数据像“信号灯”，提示感染是否控制、治疗是否有效。06

心理社会评估张大爷因独居，子女仅能电话问候，入院后多次表达“给孩子添麻烦”的愧疚；对糖尿病认知不足，认为“能吃能喝就行”；对抗生素使用有疑虑：“总打吊针会不会有抗药性？”

评估结束后，我在护理记录中写道：“患者为老年CAP合并糖尿病，存在感染控制、血糖管理、心理支持三重需求，需通过动态证据链指导护理干预。”

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断，每个诊断都对应具体的证据支撑：

体温过高与肺部感染导致的炎症反应有关证据：T持