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疫苗接种之情同意书

疫苗接种是预防和控制传染病最经济、最有效的手段之一。为保障受种者的健康权益，使其充分了解疫苗接种的相关信息并自主做出决策，现依据《中华人民共和国疫苗管理法》《预防接种工作规范》等相关法律法规及技术指南，就疫苗接种的必要性、安全性、可能的风险与获益等事项向受种者（或监护人，以下统称“您”）进行充分告知，请您在全面了解后自主决定是否接种。

一、疫苗基本信息说明

本次拟接种的疫苗为[疫苗通用名称]（以下简称“本疫苗”），属于[免疫规划疫苗/非免疫规划疫苗]。疫苗类型为[如灭活疫苗、重组亚单位疫苗、腺病毒载体疫苗等]，主要成分为[主要抗原成分，如灭活的病毒颗粒、重组蛋白等]，辅料包括[如氢氧化铝、氯化钠等，需根据实际疫苗成分描述]。

本疫苗通过刺激人体免疫系统产生特异性抗体和/或细胞免疫应答，从而达到预防[具体疾病名称，如新型冠状病毒感染、流行性感冒等]的效果。根据国家免疫规划或相关技术指南，本疫苗的免疫程序为[如基础免疫2剂次，间隔≥21天；加强免疫1剂次等]，全程接种后可获得[具体保护时效，如6个月以上]的有效保护。

经国家药品监督管理局批准，本疫苗已通过严格的临床试验和上市后监测，其安全性、有效性均符合国家相关标准。临床试验数据显示，在符合接种条件的人群中，本疫苗对[目标疾病]的保护效力为[具体数据范围，如70%-95%]，可显著降低感染后重症、住院及死亡风险。

二、接种前健康状况评估要求

为确保接种安全，您需如实向接种医生告知以下健康信息（如未如实告知，可能影响接种决策或导致不良反应风险增加）：

1.过敏史：是否对本疫苗的任何成分（包括辅料）、其他疫苗或药物有过严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿、呼吸困难等）？是否曾因接种疫苗出现过严重异常反应（如急性播散性脑脊髓炎、吉兰-巴雷综合征等）？

2.慢性疾病史：是否患有未控制的严重慢性疾病（如活动性肺结核、未控制的糖尿病、严重肝肾疾病、恶性肿瘤等）？是否患有自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）或正在接受免疫抑制治疗（如使用激素、化疗药物、生物制剂等）？

3.急性疾病状态：当前是否存在发热（体温≥37.3℃）、急性感染（如肺炎、急性胃肠炎等）或处于慢性疾病急性发作期（如哮喘急性发作、癫痫频繁发作等）？

4.特殊生理状态：是否处于妊娠期或哺乳期？是否计划在接种后3个月内怀孕？

5.其他重要信息：近期是否接种过其他疫苗（如减毒活疫苗需间隔≥28天，灭活疫苗需间隔≥14天）？是否有凝血功能障碍或正在使用抗凝药物？

接种医生将根据您提供的信息，结合《预防接种工作规范》中的禁忌原则，判断您是否符合接种条件。若存在以下情况，通常不建议接种或需暂缓接种：

-对疫苗成分严重过敏者；

-既往接种同类疫苗发生过严重过敏反应者；

-处于急性疾病期或慢性疾病急性发作期者；

-未控制的严重神经系统疾病患者（如横贯性脊髓炎、格林-巴利综合征等）；

-妊娠期女性（部分疫苗明确妊娠期禁忌，需根据具体疫苗说明）。

若您对自身健康状况是否适合接种存在疑问，建议咨询主治医师或接种单位的专业人员，必要时可提供相关医学检查报告（如血常规、肝肾功能等）辅助评估。

三、疫苗接种的风险与获益分析

（一）疫苗接种的主要获益

接种本疫苗是预防[目标疾病]最有效的手段。[目标疾病]可通过[如呼吸道飞沫、密切接触等]途径传播，人群普遍易感，感染后可能出现[如发热、咳嗽、乏力等轻症症状]或[如肺炎、呼吸衰竭、多器官功能障碍等重症表现]，部分患者可能遗留长期健康损害（如肺纤维化、神经功能障碍等），甚至危及生命。

本疫苗通过诱导特异性免疫应答，可显著降低感染风险，即使感染也能减轻症状严重程度，降低重症和死亡发生率。以[目标疾病]为例，多项研究显示，全程接种本疫苗的人群感染后重症率较未接种者降低[具体数据，如80%以上]，住院需求减少[具体数据，如75%]，对保护个人健康及阻断疾病传播均具有重要意义。

（二）可能的不良反应及应对措施

疫苗作为生物制品，接种后可能出现不良反应，但绝大多数为轻至中度，可自行缓解或通过对症治疗恢复。根据临床试验及上市后监测数据，本疫苗的常见不良反应及处理方式如下：

1.局部反应（接种后24-48小时内出现）：接种部位红肿、疼痛、硬结，直径多≤5cm。一般无需特殊处理，2-3天可自行消退；若红肿范围扩大或疼痛明显，可采用局部冷敷（接种后24小时内）或热敷（24小时后）缓解。

2.全身反应：

-发热（最常见）：多为低热（体温＜38.5℃），持续1-2天。可通过多饮水、物理降温（如温水擦浴）缓解；若体温≥38.5℃或持续超过48小时，可服用退热药物（如对乙酰