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2026年医院医保科工作计划

2026年是深化医保支付方式改革的关键年，也是医院医保管理从“被动合规”向“主动增效”转型的重要节点。结合国家医保局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》等政策要求，以及医院“十四五”发展规划中“提质增效、内涵式发展”的核心目标，医保科将围绕“政策精准落地、费用合理管控、服务高效便民、数据赋能决策”四大主线，系统推进以下重点工作：

一、政策执行与合规管理：构建全流程闭环体系

以“精准理解、严格执行、动态纠偏”为原则，确保国家、省、市三级医保政策在医院落地无死角。首先，建立“政策解码-培训宣贯-执行督导-反馈优化”四步工作法：每月5日前收集整理最新医保政策文件（含国家医保局官网、省医保局官微、市医保中心通知等多渠道），由医保科政策研究组进行逐条解读，形成《医保政策执行要点清单》，重点标注新增限制类项目、支付比例调整、病种目录更新等关键内容；每月10日组织全院医保政策培训会（线上+线下结合），针对临床科室、医技科室、收费窗口等不同岗位设置差异化培训内容（如医生重点学习诊疗项目限制、护士重点学习出入院标准、收费员重点学习结算规则），培训后3个工作日内通过在线测试检验效果，合格率低于90%的科室需进行补考；每月15-20日开展全院医保政策执行专项检查，通过抽查病历（覆盖门诊、住院、急诊）、调取结算数据、现场询问患者等方式，重点核查是否存在超范围用药、分解住院、低标准入院等违规行为，检查结果与科室绩效考核直接挂钩（单项违规扣减科室当月绩效500-2000元）；每月25日前形成《医保政策执行问题分析报告》，反馈至分管院长及相关科室，针对高频问题（如2025年统计显示“超医保限定支付范围用药”占违规问题35%）制定专项整改方案，联合药学部、临床药学科建立“医保-临床-药学”三方会诊机制，对特殊病例用药进行前置审核。

针对DRG/DIP支付方式改革，2026年将重点突破“分组准确性”与“临床路径适配性”两大难点。一方面，强化编码员与临床医生的协同，要求编码员每周至少深入3个重点科室（如骨科、心内科、呼吸科）参与病例讨论，现场指导医生规范填写诊断及手术操作名称（2025年数据显示，因诊断填写不规范导致的DRG入组错误占比达22%）；另一方面，联合医务科、质控科修订20个主要DRG病组的临床路径，明确检查项目、用药疗程、住院日等关键指标（如肺炎病组住院日控制在7-10天，超出部分需提交详细说明），同步将路径执行情况纳入科室质控考核（占比15%）。此外，建立DRG/DIP运行监测台账，每日跟踪各病组实际费用与标准费用的差异，对偏离度超过±20%的病组（如2025年显示“关节置换术”病组实际费用超标准18%），联合临床科室分析原因，制定费用控制方案（如优化耗材使用、缩短术前等待时间）。

二、医保费用管控：从“事后审核”向“事前引导、事中监控”延伸

2026年医保费用管控目标为：全院医保基金支出增长率控制在8%以内（低于医院业务收入增长率2个百分点），次均住院费用同比下降3%（三级医院平均水平），自付比例控制在28%以下（2025年为30.5%）。为实现这一目标，将构建“指标分解-过程监控-激励约束”三位一体的管控机制。

首先，实施“一科一策”精准管控。根据各科室的学科特点、病组结构，制定个性化费用控制指标：如内科系统重点控制药占比（目标≤28%）、检查检验占比（目标≤32%）；外科系统重点控制耗材占比（目标≤35%）、手术并发症发生率（目标≤5%）；儿科、老年病科等特殊科室适当放宽次均费用指标，但严格管控重复检查率（目标≤8%）。指标分解经院办公会审议后，于1月15日前下发至各科室，作为年度考核核心依据。

其次，升级智能审核系统功能，实现事中实时监控。在现有规则库（包含3000余条审核规则）基础上，2026年重点开发“临床决策支持模块”，将医保限制政策（如“限二线用药”“限中重度患者”）、DRG病组费用阈值等嵌入医生工作站，当医生开具超出医保支付范围的项目时，系统自动弹出提示框（标注政策依据及替代方案）；当累计费用接近病组标准费用的90%时，系统自动提醒医生优化诊疗方案。同时，建立“红黄绿”三级预警机制：费用异常（超标准10%）的病例标记为红色，由医保科当日介入核查；异常（超标准5%-10%）标记为黄色，由科室医保专员次日反馈情况；正常（±5%以内）标记为绿色，无需干预。

再次，强化激励约束机制。设立“医保费用管控优秀科室奖”，对年度指标完成率≥95%、无重大违规行为的科室，给予5万元奖励（其中40%用于科室绩效分配，60%用于学科建设）；对指标完成率＜85%或发生3次以上重大违规（如虚假住院、串换项目）的科室，扣减年度绩效10%，科主任年度考核不得评为“优秀”。同