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2026医院年医保科工作计划

2026年，医保科将围绕“精准落实政策、精细管控费用、高效优化服务、规范管理数据、持续提升能力”五大核心目标，以DRG/DIP支付方式改革深化、医保智能监控升级、患者满意度提升为关键抓手，系统性推进科室各项工作。结合2025年医保运行数据分析（如次均费用增长率、药占比、高值耗材使用异常率等问题），制定以下具体工作计划。

一、政策落实精准化，筑牢合规底线

1.动态对接政策，强化内部传导

建立“国家-省-市”三级医保政策同步机制，指定专人每日登录医保行政部门官网、官方公众号及国家医保服务平台，梳理政策动态，形成《医保政策更新清单》。每月5日前组织科室内部政策研讨会，重点解读支付方式调整、药品目录更新、诊疗项目限定条件等核心内容；每月15日前联合医务部、药学部开展全院性政策培训，针对临床科室差异化需求，分批次开展“外科系统DRG分组规则”“内科系统特殊病种认定标准”“门诊慢特病用药规范”等专题培训，确保临床医生对政策知晓率达100%。

2.细化操作标准，规范诊疗行为

结合2025年医保审核反馈的12类高频问题（如诊断编码低编、治疗项目超适应症使用、重复收费等），联合质控科、信息科修订《医保诊疗行为规范手册（2026版）》，明确200项常见诊疗项目的医保准入条件、收费标准及编码规则。例如，针对“关节置换术”，手册中将详细标注可报销假体类型、术中必要耗材范围、术后康复治疗次数限制等；针对“肿瘤靶向治疗”，明确基因检测报告的时效性要求及药物适应症匹配标准。每季度抽取100份住院病历、200份门诊处方，由医保科联合临床专家进行交叉评审，评审结果与科室质控分、医生绩效直接挂钩。

二、费用管控精细化，提升基金使用效能

1.构建分层预警体系，遏制不合理支出

以2025年科室次均费用、药占比、耗占比、住院日等指标为基线，结合DRG/DIP病组权重，为每个临床科室设定“红-黄-绿”三级预警阈值。例如，普外科“阑尾切除术（DRG组J18）”次均费用基线为1.2万元，设定黄色预警线为1.35万元（±12.5%），红色预警线为1.5万元（±25%）。通过信息系统实时抓取科室费用数据，每日生成《医保费用预警日报》，推送至科室主任及医保联系人；每周召开费用分析会，对连续3日触发黄色预警的科室，要求提交书面说明并制定整改方案；对触发红色预警的科室，联合医务部、财务部进行现场核查，重点排查是否存在过度检查、分解住院、高值耗材滥用等问题。

2.聚焦重点病种，优化成本结构

选取2025年费用占比前20的病种（如冠心病、脑梗死、肺炎等），联合临床路径管理办公室制定“医保友好型”临床路径。例如，针对“肺炎”病种，路径中明确血常规、C反应蛋白为必查项目，胸部CT作为可选项目（仅适用于重症患者）；抗菌药物首选国家医保目录甲类药品，限制使用三线抗生素；住院日控制在7-10天，超期需经医疗质量委员会审批。每季度统计重点病种的医保基金使用效率，目标将次均费用增长率控制在3%以内，药占比下降2个百分点，耗占比下降1.5个百分点。

三、服务流程高效化，提升患者获得感

1.优化结算服务，减少跑腿次数

在门诊大厅增设2个“医保综合服务窗口”，整合参保查询、异地备案、费用报销等功能，配备专职医保引导员，实行“一站式”服务。推广医保电子凭证全流程应用，确保门诊挂号、就诊、检查、取药、结算环节电子凭证使用率达90%以上；在住院部推行“床旁结算”，患者出院时由责任护士协助通过手机完成医保结算，预计可缩短结算时间30分钟/人。针对异地就医患者，完善“线上备案+线下帮办”机制，在导诊台设置异地备案专用电脑，安排专人指导操作国家医保服务平台APP，确保备案成功率100%。

2.加强医保宣教，减少信息差

在门诊候诊区、病房走廊设置“医保知识角”，每月更新宣传内容，涵盖“门诊慢特病认定流程”“高值药品谈判品种报销政策”“异地就医直接结算范围”等实用信息。针对老年患者，制作简版《医保服务指南》（大字版、图文版），在收费处、导诊台免费发放；针对慢性病患者，在专科门诊开展“医保小课堂”，由医保专员结合具体病例讲解报销规则。2026年目标实现患者医保政策知晓率从2025年的65%提升至85%，投诉率下降40%。

四、数据管理规范化，夯实监管基础

1.强化数据质量，确保上传准确

制定《医保数据质量管控细则》，明确诊断编码、手术操作编码、费用项目编码的填写规范及校验规则。信息科每日对上传医保平台的数据进行逻辑校验，重点核查“主要诊断与手术操作不匹配”“费用项目与实际诊疗无关”“药品数量超过合理用量”等问题，校验不通过的数据自动退回临床科室修改，修改记录纳入医生绩效考核。每季度联合病案管理科开展编码质量