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院感存在问题整改措施

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的整体水平。针对当前院感管理工作中存在的薄弱环节，为有效降低医院感染发生率，切实保障医患双方安全，特制定本整改措施方案，旨在系统解决问题，持续提升院感防控能力。

一、强化思想认识，落实主体责任

思想是行动的先导，部分科室对院感防控工作重视程度不足，存在“重业务、轻院感”的倾向，是导致院感问题反复出现的根本原因。

整改措施：

1.提升领导层重视程度：将院感管理工作纳入医院核心质量管理目标，定期在院级会议上通报院感数据、分析存在问题、部署重点工作。院领导班子成员需分片包干，深入临床一线督导院感防控措施的落实情况。

2.明确科室主体责任：各科室主任、护士长为本科室院感防控第一责任人，将院感防控工作成效纳入科室及个人绩效考核体系，与评优评先、职称晋升直接挂钩，形成“人人有责、失职追责”的责任链条。

3.增强全员防控意识：通过常态化宣传教育，使每一位医务人员充分认识到院感防控不仅是职业要求，更是对患者生命健康负责的体现，将“院感无小事，人人是主角”的理念深植于心。

二、健全制度体系，规范操作流程

制度是管理的基石。现有部分院感管理制度未能及时更新，或与临床实际结合不够紧密，导致操作指引性不强，执行中易出现偏差。

整改措施：

1.修订完善规章制度：组织院感管理委员会成员及临床专家，结合最新行业标准与指南，对现有院感管理制度进行全面梳理和修订，重点完善手卫生、消毒灭菌、无菌技术、医疗废物管理、职业暴露防护等核心制度，确保制度的科学性、先进性和可操作性。

2.细化操作流程指引：针对重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科等）和高风险操作（如中心静脉置管、呼吸机辅助通气、导尿等），制定图文并茂的标准化操作流程（SOP），并嵌入临床路径，便于医务人员学习和执行。

3.加强制度宣贯培训：新修订的制度和流程需组织全员培训，确保人人知晓、熟练掌握。培训形式应多样化，可采用案例分析、情景模拟、现场演示等方式，增强培训效果。

三、加强培训考核，提升专业素养

医务人员院感防控知识掌握不牢固、技能操作不规范，是导致院感事件发生的直接诱因。

整改措施：

1.制定分层培训计划：根据不同岗位、不同年资医务人员的需求，制定差异化的院感知识与技能培训计划。新入职人员必须接受院感岗前培训并考核合格后方可上岗。

2.突出培训重点内容：培训重点包括手卫生规范、标准预防、多重耐药菌感染预防与控制、医疗废物分类处理、职业暴露应急处置等。定期组织院感暴发应急演练，提升应急处置能力。

3.强化培训效果考核：建立院感知识考核题库，定期进行理论知识笔试和操作技能考核。考核结果与个人绩效、科室评优挂钩，对考核不合格者进行补考和再培训，直至合格。

4.发挥院感专职人员作用：加强院感专职人员队伍建设，鼓励其参加高水平学术交流和专业培训，提升其业务指导和技术支撑能力，更好地为临床科室服务。

四、严格手卫生管理，降低传播风险

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施，但往往也是执行最不到位的环节。

整改措施：

1.优化手卫生设施配置：在诊疗区域、病房入口、护士站、治疗车等位置，确保手卫生设施（水龙头、洗手液、干手用品、速干手消毒剂）充足、便捷、符合要求。

2.加强手卫生宣传督导：利用宣传栏、电子屏、微信公众号等多种形式宣传手卫生重要性。院感专职人员和科室质控小组定期对医务人员手卫生依从性进行现场督导和监测，及时反馈存在问题，督促改进。

3.推行手卫生激励机制：可开展“手卫生明星科室/个人”评选等活动，营造“人人重视手卫生、人人践行手卫生”的良好氛围。

五、规范无菌技术操作，强化消毒灭菌效果

无菌技术操作不严格、消毒灭菌不合格，是造成医源性感染的重大隐患。

整改措施：

1.严格无菌物品管理：加强对无菌物品采购、验收、储存、发放、使用等环节的全程质量控制，确保无菌物品合格率100%。

2.规范锐器使用与管理：推广使用安全型注射器具，严格执行锐器伤防护措施。锐器使用后应立即放入防刺穿、防渗漏的专用锐器盒，严禁回套针帽。

3.加强清洁消毒与灭菌效果监测：严格按照规范要求对环境物体表面、医疗器械、空气等进行清洁消毒与灭菌。定期开展消毒灭菌效果监测，包括生物监测、化学监测和物理监测，确保监测结果合格，并做好记录存档。对不合格情况要立即查找原因，采取纠正措施。

4.规范医疗废物分类与处理：严格执行医疗废物分类收集、包装、标识、转运和暂存制度，防止流失、泄漏和交叉感染。

六、完善监测预警机制，及时发现处置风险

院感监测是早期发现风险、及时采取干预措施的重要手段。

整改措施：

1.明确监测重点：重点开展医