血透室院感质控检查内容及整改措施.docxVIP

血透室院感质控检查内容及整改措施

血透室作为医院感染防控的重点部门，其感染控制质量直接关系到患者的血液安全与治疗效果。结合国家《医院感染管理办法》《血液净化标准操作规程》等规范要求，现就血透室医院感染质量控制检查的核心内容及针对性整改措施进行系统阐述。

一、环境与布局管理检查内容及整改

（一）检查内容

1.功能分区合理性：重点核查清洁区（治疗室、配液室、库房）、半清洁区（护士站、更衣室）、污染区（透析治疗区、污物处理区）的物理分隔是否明确。需确认各区域是否存在交叉重叠，如治疗室与透析区之间是否设置缓冲间，患者通道与医护通道是否严格分离。部分科室存在透析机摆放过密问题，相邻机位间距小于1.2米，导致操作空间不足，增加交叉污染风险。

2.空气与物体表面消毒：空气消毒方面，需检查紫外线灯或动态空气消毒机的安装密度（≥1.5W/m3）、使用记录（照射时间≥30分钟/次，每日2次）及灯管更换周期（累计使用1000小时或监测强度＜70μW/cm2时更换）。部分科室存在紫外线灯数量不足或消毒时间记录不完整现象。物体表面（如透析机表面、治疗车、床栏）消毒需核查使用含氯消毒剂（500mg/L）的擦拭频率（每班次透析后、污染时及时消毒），以及清洁工具是否分区使用（如治疗区使用黄色标识抹布，污染区使用红色标识抹布），实际检查中发现部分科室未执行工具分区，存在混用情况。

3.水处理系统管理：反渗水质量是血透安全的核心，需检查反渗透装置的日常维护记录，包括滤芯更换时间（预处理滤芯每3-6个月、反渗透膜每1-3年）、反渗水检测项目（电导率＜10μs/cm、细菌培养≤100CFU/ml、内毒素≤0.25EU/ml）及检测频率（细菌培养每周1次、内毒素每月1次）。部分科室存在反渗水采样不规范（未在管路末端采样）、检测结果超标后未及时停机整改等问题。

（二）整改措施

1.针对功能分区问题，重新规划透析区布局，将机位间距调整至1.5米以上，增设清洁区与污染区之间的缓冲门，明确患者与医护人员专用通道，悬挂分区标识牌（如“清洁区-非工作人员禁止入内”“污染区-操作需戴手套”）。

2.空气消毒方面，按标准补充紫外线灯数量（100㎡透析区需安装15支30W灯管），建立消毒电子台账，每日由责任护士扫码记录消毒开始/结束时间，设备科每季度监测灯管强度并留存报告。物体表面消毒推行“一用一消”制度，为各区域配置不同颜色标识的清洁工具（治疗区蓝色、透析区绿色、污染区红色），治疗车分层管理（上层清洁物品、下层污染物品），每日下班前由院感监控护士抽查消毒效果。

3.水处理系统管理实行“三级质控”：设备科每日监测电导率并记录，院感科每周复核细菌培养结果，科主任每月审查内毒素检测报告。若反渗水细菌培养＞100CFU/ml，立即停用并排查管路污染点（如反渗膜破损、储水罐未定期酸洗），整改后连续3次检测合格方可恢复使用。

二、设备与耗材管理检查内容及整改

（一）检查内容

1.血透机消毒与维护：每台血透机需核查每日透析后的消毒流程（使用过氧乙酸或柠檬酸消毒液循环30分钟）、每月的化学消毒记录（清除钙镁离子沉淀）及年度性能检测报告（包括漏血报警、容量控制准确性）。部分科室存在消毒时间不足（仅循环15分钟）、消毒后未用反渗水冲洗导致残留等问题。

2.透析器复用管理：复用透析器需检查是否符合“一人一机一用”原则，复用操作是否遵循《血液净化标准操作规程》（包括冲洗血量≥300ml、检测残余血量＜0.5ml、复用次数≤5次），复用记录是否完整（患者姓名、透析器型号、复用次数、操作人员签名）。实际检查中发现个别科室存在复用次数超标的情况（某患者透析器使用7次），且复用间未设置独立通风系统，气味扩散至透析区。

3.一次性耗材管理：重点核查库存耗材的有效期（距失效期＜3个月的需单独存放并优先使用）、储存条件（库房温湿度20-25℃、湿度40-60%）及使用前检查（包装是否完整、有无破损）。部分科室存在耗材堆放过高（超过货架承重线）、未按“先进先出”原则领用，导致部分耗材过期。

（二）整改措施

1.血透机消毒实行“双签名”制度：操作护士完成消毒后在机器标签上签字，下一班次护士接班时检查消毒记录并签名确认。设备科每月对血透机进行性能测试，重点检测消毒程序的运行时间（确保循环≥30分钟）和冲洗功能（反渗水冲洗后消毒液残留＜0.1%），测试结果存档备查。

2.透析器复用严格执行“三查七对”：复用前核查患者感染标志物（乙肝、丙肝、HIV）结果，复用中检查透析器纤维完整性（压力测试≥300mmHg），复用后核对复用次数并登记电子台账。复用间增设独立排风系统（换气次数≥12次/小时），安装紫外线灯（每2小时消毒1次），复用操作时必须佩戴N95口罩和护目镜。对违规复用超标的责任人进行全院通报