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老年人、高血压患者、糖尿病患者管理规范与考核

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老年人健康管理项目管理;

老年人健康管理服务规范——服务内容

每年为老年人提供1次健康管理服务;

进行体格检查

●询问慢性疾病常见症状

●健康状态自评

生活自理能力评估

测量身高、体重、血压等

·口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断

辅助检查；检测血常规、尿常规、空腹血糖、

心电图、肝功能、肾功能①询问生活方式和健康状况

吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食

●所患疾病

●治疗情况

·目前用药情况;

开展老年人健康管理服务的基层医疗机构应具备服务内容所需

的基本设备和条件。

加强与村居委或派出所的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

体检后及时将信息记入健康档案。对于已纳入相应慢性病健康管理服务的，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

积极应用中医药的方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。;

接受健康管理的人数/年内辖区内65岁

及以上常住居民数*100%

抽查填写完整的健康体检表数/抽查的

健康体检表数*100%;

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评估事项、内容与评分。;

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住院治疗情况;;

高血压患者健康管理项目考核;

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服务

内容筛查;

亮血压患者健康管理一筛查(方滤)

·建立健康档案

重点人群筛查

——35岁以上人群首诊测压

——高危人群筛查

机会性筛查

——社区测压点、就诊发现

健康体检

——从业人员健康体检

——单位职工健康体检;

■高血压筛查——人群分类

一般人群

居民高危人群

高血压患者;

■高血压筛查——人群分类

1、SDP介于130-139mmHg之间或

DBP介于85-89mmHg之间;

■高血压筛查——人群分类

高血压患者

诊断：对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg

的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

转诊：对上述诊断高血压患者，如有必要，建议转诊到上级

医院确诊，2周内随访转诊结果；

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。;

测量血压并评估是否存在危急

情况。

①收缩压≥180mmHg和(或)

舒张压≥110mmHg

②意识改变、剧烈头痛或头晕、恶性呕吐、视力模糊、眼痛、

心悸、胸闷、憋喘不能平卧

③妊娠期或者哺乳期

④存在不能处理的其他疾病;;

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■高血压随访——干预具体措施

1、合理膳食

限盐：6克/天

限酒：最好不饮酒，每日饮白酒量不超过1两

水果：2～4两

多吃新鲜蔬菜：每日食新鲜蔬菜不少于8两

增加膳食钙的摄入：常见含高钙的食物有鲜奶、豆类及其制品，宜多吃新鲜深绿色蔬菜。

2、控制或降低体重：BMI=体重(kg)/身高(m)2

18.5BMI23.9正常体重24BMI27.9超重

BMI28肥胖

减重的目标：BMI24kg/m2,腰围男性85cm,女性80cm。;

□高血压随访——干预具体措施

3、戒烟

5日戒烟法尼古丁替代疗法

帮助患者戒烟作用(5“A”9步骤)

4、规律体育锻炼

■方式：散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳等

■频率：每周至少锻炼3～5次，每次30分钟左右；

■强度：引人而异，以运动后不出现过度疲劳或明显不适为限。运动时心率=(170-年龄)×0.6～0.8

5、心理平衡

保持心情愉快，引导性想象方法、深呼吸方法;

对连续2次出现血压控制不满意

转诊到上级医院，2周内主动随访

约物不良反应难以控制、出现新白转诊情况。

并发症、原有并发症加重的患者

告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

对所有的患者进行针对性的健康

教育与患者一起制定生活方式改

自标并评估进展。;

对原发性高血压患者每年进行1次较全面的健康体检;

有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况

高血压筛查流程图;

辖区内35

岁以上确诊的原发性高血压患者;

高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，