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患者、家属要求终止治疗知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

1.身份：[医疗机构全称]，本医疗机构具备合法的医疗执业资质，拥有专业的医疗团队和完善的医疗设施，致力于为患者提供优质、高效的医疗服务。医疗机构登记号为：[具体登记号]。

2.联系方式：联系地址为[详细地址]；联系电话为[电话号码]；电子邮箱为[邮箱地址]。

（二）患方

1.患者身份：患者姓名[患者姓名]，性别[患者性别]，年龄[患者年龄]，身份证号[患者身份证号]，现住址[患者住址]，联系方式[患者联系电话]。

2.家属身份：家属姓名[家属姓名]，与患者关系[具体关系]，身份证号[家属身份证号]，现住址[家属住址]，联系方式[家属联系电话]。

二、活动目的背景

（一）目的

本知情同意书旨在明确当患者及家属要求终止治疗这一特殊情况下，双方的权利、义务和责任，保障患者和家属的知情权、自主权，同时规范医疗机构的医疗行为，避免不必要的医疗纠纷。

（二）背景

患者[患者姓名]因[疾病名称]于[入院日期]入住我院[科室名称]进行治疗。经过[具体时间段]的积极治疗，目前患者病情[描述当前病情状况，如病情危重，处于终末期，各项生命体征不稳定，多器官功能衰竭等]。在治疗过程中，医疗团队已采取了包括[列举已采用的治疗手段，如手术、药物治疗、放疗、化疗等]在内的多种治疗方法，但患者病情未见明显好转或仍持续恶化。鉴于患者目前的病情和身体状况，医疗团队认为继续目前的治疗方案可能无法有效改善患者的病情，且可能会给患者带来更多的痛苦和不适。同时，患者及家属经过慎重考虑，向医疗机构提出终止治疗的要求。

三、具体流程

（一）提出申请

患者或其家属（如患者处于昏迷或无自主表达能力等特殊情况，由法定家属提出）以书面形式向负责患者治疗的科室提出终止治疗的申请。申请书中应明确表达终止治疗的意愿，并简要说明理由。

（二）医疗评估

1.科室在收到申请后，应立即组织由主治医生、管床医生、护士及相关专家（如重症医学专家、伦理专家等）组成的评估小组。

2.评估小组对患者的病情进行全面、细致的评估，包括查阅病历、进行体格检查、分析各项检查检验结果等。评估内容主要包括患者的疾病诊断、病情严重程度、预后情况、目前治疗措施的有效性和必要性等。

3.评估小组根据评估结果撰写评估报告，报告中应明确说明患者的病情现状、继续治疗可能产生的效果和风险、终止治疗可能导致的后果等，并提出专业的医学建议。

（三）沟通协商

1.科室安排专门的时间，由评估小组与患者及家属进行沟通。沟通内容包括向患者及家属详细介绍患者的病情、目前的治疗情况、继续治疗和终止治疗的利弊等。

2.耐心解答患者及家属提出的疑问，充分尊重患者及家属的意见和选择。在沟通协商过程中，应确保患者及家属对相关信息有充分的理解。

3.如果患者及家属对评估结果和医学建议存在异议，评估小组应进一步解释说明，并根据实际情况考虑是否需要重新进行评估或邀请其他专家进行会诊。

（四）签署同意书

1.经过充分的沟通协商，患者及家属仍然坚持终止治疗的意愿，且理解并接受终止治疗可能带来的后果后，医方提供本终止治疗知情同意书。

2.患者（如具备完全民事行为能力）或其法定家属仔细阅读同意书的各项条款，确认无误后在同意书上签字，并注明签字日期。

3.医方代表（一般为科室负责人或主治医生）也在同意书上签字，并加盖医疗机构公章。

（五）终止治疗实施

1.签署同意书后，科室根据患者的具体情况制定终止治疗的具体方案。方案应包括停止使用的治疗措施（如停止输液、停止使用某些药物、撤离生命支持设备等）、后续的护理安排（如基础护理、心理护理等）以及可能出现的紧急情况的处理预案等。

2.医护人员按照终止治疗方案逐步实施，确保患者在舒适、安静的环境中度过最后的时光。

3.在终止治疗过程中，医护人员应密切观察患者的病情变化，及时处理出现的症状和问题，如缓解患者的疼痛、呼吸困难等不适症状。

四、参与者风险（附应对措施）与客观受益

（一）患者及家属面临的风险及应对措施

1.病情恶化及死亡风险

风险：终止治疗后，患者失去了积极的医疗干预，病情可能会迅速恶化，最终导致死亡。

应对措施：医护人员会向患者及家属充分说明这种可能性，并提供相应的心理支持和安慰。在患者临终阶段，提供舒适护理，如保持患者身体清洁、调整体位以减轻不适、给予适当的止痛和镇静药物等，尽量缓解患者的痛苦。

2.道德和心理压力风险

风险：患者及家属可能会因为终止治疗的决定而产生道德上的愧疚感和心理上的压力，担心自己的决定是否正确，是否放弃了对患者的救治责任。

应对措施：在沟通协商过程中，医方应详细解释终止治疗的医学依据和合理性，帮助患者及家属正确认识这一决定。同时，