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感控科室自查存在问题及整改措施

医院感染控制（以下简称“感控”）工作是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到诊疗活动的规范性、医务人员的职业安全以及医院整体运行的稳定性。为全面落实国家卫生健康委《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2022年版）》等文件要求，我院感控科于202X年X月至X月开展了为期两个月的全面自查工作，通过现场巡查、病历抽查、设备检测、人员访谈等多种方式，覆盖门急诊、住院部、手术室、消毒供应中心、内镜中心、ICU等23个重点部门，累计检查点位127处，调阅感控相关记录386份，组织医护人员访谈152人次，梳理出当前感控管理中存在的突出问题，并针对性制定整改方案。现将自查情况及整改措施汇报如下：

一、自查发现的主要问题

（一）制度执行存在“最后一公里”偏差

1.部分环节操作规范落实不到位。在手术室器械清点环节，抽查20台手术记录发现，3台手术存在“双人核对”执行不严格现象，其中1例因巡回护士临时离岗，由实习护士代行核对，未留存双人签字记录；内镜中心戊二醛浓度监测记录显示，X月X日至X月X日期间，某台内镜清洗槽的浓度检测值连续3天低于2.0%（标准值≥2.0%），但当日清洗记录未标注异常，后续未启动应急预案。

2.多重耐药菌（MDRO）管理存在漏洞。抽查呼吸内科、ICU等重点科室的50份MDRO感染患者病历，发现12份病历的“接触隔离”标识未在床头及病历首页同步更新，其中4例患者住院期间因转科导致隔离措施中断；微生物实验室与临床科室的信息传递存在滞后，3例MDRO检测结果从报告到临床执行隔离措施间隔超过4小时（标准要求≤2小时）。

3.医疗废物分类收集不精准。门诊输液室、急诊留观区的医疗废物暂存点检查显示，27%的锐器盒未达到3/4满时即封口转运（标准要求3/4满时封口），5例将使用后的血压计袖带（属于污染物品）混入感染性废物；产科病房存在将产妇使用后的一次性垫单（未被血液、体液污染）错误归类为感染性废物的情况，增加了医疗废物处置成本。

（二）人员培训与意识存在“重形式、轻实效”倾向

1.培训内容与岗位需求匹配度不足。202X年1-6月感控培训记录显示，全院性培训占比68%，而针对手术室、新生儿科等特殊科室的个性化培训仅占12%；培训内容多聚焦手卫生、穿脱防护服等基础操作，对“呼吸机相关性肺炎（VAP）预防”“血液净化中心感控要点”等专科性内容涉及较少，导致部分高风险岗位人员对专科感控要求掌握不牢。

2.培训效果评估方式单一。现有培训以“签到+理论考试”为主要考核手段，抽查3个科室的培训档案发现，理论考试通过率均在95%以上，但现场模拟考核中，手卫生“七步洗手法”正确率仅78%，穿脱防护服过程中“污染面接触清洁区”的错误操作发生率达15%；新入职护士、规培生等重点人群的培训跟踪记录缺失，3名新护士入职3个月后仍未完成感控操作考核。

3.全员参与感控的意识有待强化。医护人员对“感控是全体人员的责任”认知存在偏差，访谈中18%的医生认为“感控主要是护士和感控科的工作”，5%的工勤人员不清楚“清洁区、潜在污染区、污染区”的划分标准；部分科室在迎接检查时临时整理感控记录，日常工作中存在“重医疗、轻感控”的惯性思维。

（三）环境与设备管理存在“细节盲区”

1.诊疗环境清洁消毒不彻底。对ICU、新生儿科等重点科室的物体表面采样检测（共60份样本），结果显示，床头呼叫按钮、监护仪操作面板的菌落总数超标率分别为23%和18%（标准要求≤5CFU/cm2）；门诊候诊区的座椅、电梯按钮等高频接触表面，清洁频率为每日2次（标准要求至少每日3次），且未使用含氯消毒液（实际使用普通清洁剂）。

2.消毒设备维护与监测滞后。消毒供应中心的3台压力蒸汽灭菌器中，1台生物监测指示剂（嗜热脂肪杆菌芽胞）培养结果曾出现阳性，但设备维修记录显示，故障排查时间超过48小时（标准要求24小时内完成）；内镜中心的自动清洗消毒机水质检测记录不完整，2台设备的软化水硬度检测仅记录数值，未标注是否符合“≤17.1μmol/L”的标准，存在数据解读风险。

3.空气消毒效果未达预期。对10间手术室、5间产房的空气采样（共45份样本），发现2间手术室（均为连台手术间）的空气菌落总数超标（标准要求≤5CFU/皿），原因为手术间隔时间不足30分钟（实际间隔20分钟），未完成有效空气净化；3间新生儿科病房因空调滤网长期未清洗（最近一次清洗为6个月前），导致空气中尘埃粒子数超标。

（四）监测与反馈机制存在“数据应用短板”

1.感控监测指标体系不完整。现有监测以“医院感染发生率”“手卫生依从性”等通用指标为主，对“导管相关血流感染（CLABSI）”“导尿管相关尿路感染（CAUTI）”等