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感染管理制度

医疗机构感染防控工作是保障医疗质量与患者安全的核心环节，需通过系统性、规范化的管理措施，构建覆盖全流程、全环节的防控体系。以下从组织架构与职责、制度体系建设、重点环节管控、监测与改进、培训与考核、物资保障六个维度，全面阐述感染防控管理的具体要求与实施路径。

一、组织架构与职责分工

（一）决策层：设立医院感染管理委员会，由院长任主任，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任，成员涵盖医务、护理、院感、药学、检验、后勤、设备等部门负责人。委员会每季度召开专题会议，审议年度感染防控计划、重大防控策略调整、感染暴发处置方案，审定高风险环节改进措施，确保决策与国家规范、行业标准及医院实际需求同步。

（二）执行层：医院感染管理部门为专职机构，配备与医院规模相匹配的专职人员（住院床位≥100张的医院，每200-250张床位至少配备1名专职人员）。其核心职责包括：制定并动态修订感染防控制度、流程与标准；监督检查临床科室、重点部门（如手术室、ICU、消毒供应中心）的制度执行情况；开展医院感染监测与风险评估，分析感染趋势及高风险因素；组织多学科会诊处置感染暴发；统筹全院感染防控培训与考核；参与新建、改建、扩建项目的感染防控设计审查，确保布局流程符合防控要求。

（三）临床科室：各科室设立感染防控小组，由科主任任组长，护士长任副组长，指定1-2名感控医生、感控护士为成员。小组负责落实本科室感染防控措施，包括监督医务人员手卫生、无菌操作、环境清洁消毒等规范执行；及时报告医院感染病例（疑似或确诊病例需在2小时内报告院感部门）；开展本科室感染防控自查（每周至少1次），记录问题并落实整改；配合院感部门完成目标性监测、环境卫生学采样等工作。

（四）全员职责：全体医务人员需严格遵守感染防控核心制度，掌握手卫生、消毒隔离、无菌操作等基础技能；主动报告感染隐患（如消毒设备故障、防护用品缺失）；参与科室及全院感染防控培训，考核合格后方可独立开展诊疗工作。

二、制度体系建设

以《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》等国家法规为依据，结合医院实际制定三级制度体系：

（一）基础制度：包括手卫生管理制度、消毒灭菌管理制度、医疗废物管理制度、抗菌药物临床应用管理制度、医院感染监测制度、感染暴发报告与处置制度等，明确各环节操作标准与责任主体。例如，手卫生制度需细化“两前三后”指征（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后），规定洗手与使用速干手消毒剂的场景（如接触传染病患者后需流动水洗手），并设定手卫生依从性≥95%、正确率100%的考核指标。

（二）专科制度：针对高风险科室（如手术室、ICU、血液透析室、新生儿科）制定专项防控要求。以手术室为例，需明确连台手术间的清洁消毒流程（术后及时清除污染物，使用含氯消毒液[浓度500mg/L]擦拭物体表面，空气采用紫外线或空气消毒机消毒30分钟以上）；手术器械的处理规范（闭合式转运至消毒供应中心，感染性手术器械需双层封闭包装并标注“感染性”）；手术人员管理（严格执行外科手消毒，穿无菌手术衣后禁止接触非无菌区域）。

（三）应急预案：制定多重耐药菌（MDRO）感染防控、突发传染病（如呼吸道传染病、血源性病原体暴露）、感染暴发等专项预案。例如，MDRO防控预案需规定：发现病例后24小时内完成接触隔离（单间或同病种集中安置，床旁悬挂隔离标识）；医务人员接触患者时戴手套，可能接触体液时加穿隔离衣；环境清洁每日2次（使用含氯消毒液[浓度1000mg/L]），终末消毒增加至3次；患者转出后进行环境微生物采样（目标菌未检出方可再次使用）。

三、重点环节管控

（一）诊疗操作防控：严格执行无菌操作原则，重点强化侵入性操作管理。中心静脉导管（CVC）置管时，需落实“最大无菌屏障”（操作人员戴无菌手套、口罩、帽子，穿无菌手术衣，患者覆盖无菌大单）；置管后每日评估必要性，尽早拔管；穿刺点护理使用2%葡萄糖酸氯己定-乙醇（≥2个月婴儿可用）消毒，透明敷料每7天更换（潮湿、松动时及时更换）。呼吸机相关性肺炎（VAP）防控需执行“VAPbundle”：床头抬高30-45度，每日评估脱机指征，口腔护理每6小时1次（使用氯己定含漱液），预防深静脉血栓，避免使用H2受体阻滞剂（确需使用时监测胃内pH值）。

（二）环境清洁消毒：实行“清洁-消毒”双轨制管理，根据区域风险等级划分清洁频次与消毒标准。低风险区域（如普通病房、门诊候诊区）每日清洁2次，使用清水或低浓度含氯消毒液（250mg/L）擦拭；中风险区域（如治疗室、换药室）每日清洁3次，消毒使用500mg/L含氯消毒液；高风险区域（如手术室、ICU、新生儿暖箱）每日清洁4次，物体表面消毒使用1000mg/L含