高钙血症诊疗指南(2025年版).docxVIP

高钙血症诊疗指南(2025年版)

高钙血症是指校正后血清总钙浓度超过2.55mmol/L（或离子钙浓度超过1.3mmol/L）的病理状态，其临床表现与血钙升高速度、程度及患者基础状态密切相关。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，系统阐述高钙血症的评估、诊断及治疗策略。

一、定义与分级

正常血清总钙范围为2.1-2.55mmol/L（白蛋白校正公式：校正钙=实测总钙+0.02×(40-实测白蛋白g/L)），离子钙正常范围为1.1-1.3mmol/L（更能反映生理活性）。根据校正后总钙水平，高钙血症分为：轻度（2.6-3.0mmol/L）、中度（3.0-3.5mmol/L）、重度（＞3.5mmol/L）。重度高钙血症易出现危及生命的急性并发症，需紧急处理。

二、病因分类与发病机制

高钙血症病因复杂，以原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）和恶性肿瘤相关性高钙血症（HCM）最为常见，二者占所有病例的80%-90%，其余病因包括维生素D相关疾病、药物或内分泌疾病等。

（一）甲状旁腺相关性高钙血症

1.原发性甲状旁腺功能亢进：占门诊高钙血症的60%-70%，主要因甲状旁腺腺瘤（80%-85%）、增生（10%-15%）或腺癌（＜1%）导致甲状旁腺激素（PTH）自主分泌增多。PTH通过促进破骨细胞骨吸收、增加肾小管钙重吸收及激活肾脏1α-羟化酶（促进1,25-(OH)?D?合成）升高血钙。

2.家族性低尿钙性高钙血症（FHH）：常染色体显性遗传病，因钙敏感受体（CaSR）基因突变导致甲状旁腺及肾小管对钙的敏感性降低。表现为轻度无症状高钙血症，PTH正常或轻度升高，尿钙排泄显著减少（尿钙/肌酐比值＜0.01，24小时尿钙＜2.5mmol）。

（二）恶性肿瘤相关性高钙血症

占住院高钙血症的50%-60%，机制分三型：

1.溶骨性骨转移（20%-30%）：乳腺癌、肺癌、多发性骨髓瘤等通过肿瘤细胞直接破坏骨组织（分泌破骨细胞激活因子如RANKL）释放钙。

2.体液性高钙血症（HHM，占HCM的80%）：肿瘤分泌甲状旁腺激素相关蛋白（PTHrP），与PTH竞争结合PTH1受体，促进骨吸收及肾小管钙重吸收。常见于鳞状细胞癌（如肺癌、头颈部癌）、肾癌、膀胱癌。

3.1,25-(OH)?D?介导型（＜5%）：淋巴瘤（尤其是霍奇金淋巴瘤）等肿瘤细胞高表达1α-羟化酶，将25-(OH)D转化为活性维生素D，促进肠钙吸收及骨钙释放。

（三）其他病因

1.维生素D中毒：过量补充维生素D（日剂量＞10000IU持续数月）或肉芽肿性疾病（如结节病、结核）中巨噬细胞异常表达1α-羟化酶，导致1,25-(OH)?D?水平升高，促进肠钙吸收。

2.药物相关性：噻嗪类利尿剂（减少尿钙排泄）、锂剂（抑制CaSR活性，刺激PTH分泌）、维生素A过量（促进骨吸收）。

3.内分泌疾病：甲状腺功能亢进（甲状腺激素直接促进骨吸收）、肾上腺皮质功能减退（糖皮质激素缺乏导致肠钙吸收增加）。

4.制动：长期卧床患者骨吸收增加，常见于骨折或脊髓损伤后2-3周。

三、临床表现

高钙血症症状呈“非特异性-器官损伤-急症”渐进性发展，与血钙升高速度及程度相关：

（一）轻度高钙血症（2.6-3.0mmol/L）

多无明显症状，或仅表现为乏力、纳差、便秘、多尿（因高钙抑制肾小管浓缩功能）。部分患者因长期高钙出现肾结石或肾钙化（超声或CT可检出）。

（二）中度高钙血症（3.0-3.5mmol/L）

神经精神症状加重，如注意力不集中、情绪淡漠、记忆力减退；胃肠道症状明显，包括恶心、呕吐、腹痛（高钙刺激胃泌素分泌，易并发消化性溃疡）、难治性便秘（平滑肌张力降低）；心血管系统可见QT间期缩短、ST段压低，严重者出现室性早搏。

（三）重度高钙血症（＞3.5mmol/L）

多为急性起病（如恶性肿瘤或严重PHPT），可出现高钙危象：

-神经肌肉：嗜睡、谵妄、昏迷（血钙＞4.0mmol/L时昏迷发生率＞50%）；

-肾脏：急性肾损伤（AKI，因高钙诱导肾小管坏死及肾血管收缩）；

-心血管：严重心律失常（如室速、室颤），尤其合并低钾或洋地黄中毒时风险显著增加。

四、诊断流程

诊断需遵循“确认高钙-评估严重程度-明确病因”三步原则。

（一）确认高钙血症

1.血钙检测：首次检测需同时测总钙及白蛋白（校正血钙），怀疑血容量异常或酸中毒时直接检测离子钙（动脉血更准确）。避免止血带长时间结扎（可导致局部淤血，白蛋白浓度升高，总钙假性升高）。

2.排除实验室误差：重复检测2次以上，排除标本溶血（红细胞内钙释放）或未分离血清（凝血过程释放钙）。

（二）评估症