拒绝住院治疗知情同意书.docx

拒绝住院治疗知情同意书

一、双方基本信息

（一）医方

身份：[医疗机构名称]，是一家具备合法行医资质的专业医疗机构，拥有先进的医疗设备和专业的医疗团队，致力于为患者提供优质、高效的医疗服务。医疗机构登记号为[具体登记号]，位于[详细地址]。

联系方式：联系电话：[电话号码]；电子邮箱：[邮箱地址]；联系人：[联系人姓名]

（二）患方

身份：患者姓名[患者姓名]，性别[性别]，年龄[年龄]，身份证号[身份证号码]，现居住地址[详细地址]。

联系方式：联系电话：[电话号码]；电子邮箱：[邮箱地址]

二、活动目的背景

（一）患者病情概述

患者因[具体症状]前来我院就诊，经初步诊断，