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清宫、人流知情同意书

一、双方基本信息

1.患者方

姓名：[留白]

性别：女

年龄：[留白]

联系方式：[留白]

家庭住址：[留白]

2.医疗方

医疗机构名称：[具体医院名称]

地址：[医院地址]

联系电话：[医院联系电话]

医生姓名：[负责医生姓名]

医生职称：[医生职称]

二、活动目的背景及具体流程

（一）目的背景

妊娠是一个复杂的生理过程，然而，在某些情况下，继续妊娠可能会对孕妇的身体健康造成严重威胁，或者因个人、社会等因素，孕妇及家属经过慎重考虑后，决定终止妊娠。清宫术和人流术是目前临床上常用的终止早期妊娠的方法。清宫术主要用于清除人流术后流产不全停留于宫腔内的组织，帮助子宫修复，减少出血或感染的可能；人流术则是通过手术的方式终止妊娠。

在进行这些操作前，我们需要充分评估孕妇的身体状况，包括但不限于询问病史、进行体格检查、实验室检查（如血常规、凝血功能、传染病筛查等）以及超声检查等，以确定妊娠的时间、位置和孕妇的身体条件是否适合进行手术，最大程度保障手术的安全性和有效性。

（二）具体流程

1.术前准备阶段

病史采集：医生会详细询问患者的月经史、孕产史、既往疾病史（如心脏病、高血压、糖尿病等）、过敏史等，以全面了解患者的身体状况。

体格检查：包括全身检查和妇科检查。全身检查主要评估患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、心肺功能等；妇科检查则了解子宫的大小、位置、质地以及附件情况。

实验室检查

血常规：了解患者的血细胞数量和形态，评估是否有贫血及感染等情况。

凝血功能：检测患者的凝血因子水平，判断凝血功能是否正常，以降低手术中出血的风险。

传染病筛查：包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，防止交叉感染，同时采取相应的防护措施。

尿常规：了解泌尿系统的情况，排除尿路感染等疾病。

白带常规：检查阴道分泌物，排除阴道炎等妇科炎症，若有炎症需先进行治疗，待炎症控制后再行手术。

超声检查：通过超声确定妊娠囊的位置、大小和孕周，排除宫外孕等异常妊娠情况。

签署知情同意书：医生会向患者及家属详细解释手术的相关信息，包括手术的目的、方法、可能出现的风险和并发症等，患者及家属在充分了解后签署知情同意书。

术前禁食禁水：一般要求患者在手术前68小时禁食禁水，以防止手术中发生呕吐、误吸等情况。

心理疏导：手术对患者来说可能会带来一定的心理压力，医护人员会对患者进行心理疏导，缓解其紧张、焦虑情绪。

2.手术操作阶段

麻醉：根据患者的情况和意愿，可选择局部麻醉或全身麻醉。局部麻醉是将麻醉药物注射到宫颈部位，以减轻手术过程中的疼痛；全身麻醉则是通过静脉注射麻醉药物，使患者在睡眠状态下完成手术。

消毒铺巾：医生会对患者的外阴、阴道和宫颈进行严格的消毒，然后铺上无菌巾，以防止手术感染。

手术操作

人流术：在超声引导或凭医生经验，使用吸管通过阴道和宫颈插入子宫腔，利用负压吸引的原理，将妊娠组织吸出。手术过程中，医生会密切观察患者的生命体征和子宫收缩情况。

清宫术：若为药流不全或人流术后残留等情况，医生会使用刮匙或吸管等器械，将宫腔内残留的组织清除。操作时要轻柔、准确，避免损伤子宫壁。

3.术后观察阶段

生命体征监测：患者术后会被送入观察室，医护人员会密切监测其生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，观察12小时，确保生命体征平稳。

阴道出血观察：观察阴道出血量和出血性质，若出血量过多或出现异常情况，如腹痛加剧等，医生会及时进行处理。

子宫收缩情况：通过触诊等方法了解子宫收缩情况，促进子宫复旧。

饮食指导：患者清醒后可适量饮用温水，若无不适，可逐渐恢复饮食，建议选择清淡、易消化的食物。

健康教育：医护人员会向患者及家属进行术后健康教育，包括注意休息、保持外阴清洁、避免性生活和盆浴1个月、按时服药等。

三、参与者风险（附应对措施）与客观受益

（一）参与者风险及应对措施

1.术中风险

出血：手术过程中可能会出现子宫出血，若出血量较少，可通过按摩子宫、使用宫缩剂等方法促进子宫收缩，减少出血；若出血量较大，可能需要采取宫腔填塞、输血等措施，甚至在必要时进行子宫切除术。

子宫穿孔：手术器械可能会穿透子宫壁，导致子宫穿孔。若穿孔较小，患者无明显症状，可采取保守治疗，如密切观察生命体征、使用宫缩剂和抗生素等；若穿孔较大，伴有内出血或脏器损伤，需立即进行剖腹探查手术。