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2025年ESC外周动脉和主动脉疾病管理指南解读

2025年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《外周动脉和主动脉疾病管理指南》在整合近年循证医学证据、技术进步及临床实践需求的基础上，对疾病全程管理提出了系统性更新，重点涵盖外周动脉疾病（PAD）与主动脉疾病的风险分层、诊断策略、治疗优化及随访管理四大模块，强调多学科协作（MDT）与个体化干预的核心理念。

一、外周动脉疾病（PAD）管理的关键更新

（一）风险评估：从传统分层到精准预测

指南首次提出基于“临床-影像-生物标志物”的三维风险评估体系。传统危险因素（年龄、吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症）仍为基础，但新增动态指标：①踝肱指数（ABI）的纵向变化（年下降≥0.15提示疾病进展风险增加2.3倍）；②生物标志物组合检测（高敏肌钙蛋白T≥14ng/L、NT-proBNP≥125pg/mL联合脂蛋白(a)≥50mg/dL）可将10年主要心血管事件（MACE）预测准确性提升至82%；③功能学评估（6分钟步行距离300米或运动后ABI≤0.6）作为症状性PAD患者不良预后的独立预测因子。对于无症状PAD（ABI0.4-0.9且无典型间歇性跛行），新增“亚临床缺血负荷”评分（包括趾肱指数≤0.7、经皮氧分压30mmHg、下肢动脉钙化积分400），用于识别需早期干预的高危人群。

（二）诊断流程：非侵入性检查的规范化与创新

诊断路径明确“症状-初筛-确诊-功能评估”四步走策略。初筛阶段，ABI仍为一线工具，但强调测量标准化（静息状态下双上肢血压取均值，双侧下肢测量后取最低值）；对于ABI正常但临床高度怀疑者（如糖尿病足、非典型下肢疼痛），推荐趾肱指数（TBI）作为补充（TBI0.7提示小血管病变）。确诊阶段，下肢动脉超声（US）的应用阈值放宽，要求采用共识定义的“斑块形态学评分”（包括斑块长度、钙化程度、管腔狭窄率），并联合彩色多普勒评估血流动力学（收缩期峰值流速2.5m/s提示≥70%狭窄）。CT血管造影（CTA）与磁共振血管造影（MRA）的适应症进一步细化：CTA优先用于钙化严重或需快速诊断的急性病例（如急性肢体缺血），MRA则推荐用于肾功能不全（eGFR30mL/min/1.73m2）或对碘造影剂过敏者，且需使用钆对比剂时严格评估肾源性系统性纤维化风险。新增“功能学影像”评估，如正电子发射断层扫描（PET）-CT结合18F-氟脱氧葡萄糖（FDG）显像，用于识别易损斑块（SUVmax2.5提示炎症活跃，3年事件风险增加4倍）。

（三）药物治疗：从单一抗栓到多靶点协同

1.抗血小板与抗凝治疗：基于COMPASS-PAD研究5年随访数据（HR=0.78，95%CI0.67-0.91），指南将“低剂量利伐沙班（2.5mgbid）联合阿司匹林（100mgqd）”的推荐等级从IIa提升至I类（证据水平B），适用于症状性PAD（Rutherford2-4级）且无高出血风险（HAS-BLED评分≤2）的患者。对于不能耐受利伐沙班者，替格瑞洛（90mgbid）联合阿司匹林（IIa类，B）作为替代方案，尤其适用于合并冠心病或卒中病史的患者。单药治疗仅推荐于高出血风险（HAS-BLED≥3）或无法联合用药者（阿司匹林100mgqd为I类推荐，证据A）。

2.调脂与血糖管理：强化他汀治疗目标进一步严格，LDL-C需降至1.4mmol/L且较基线降幅≥50%（I类，A），对于极高危患者（如合并糖尿病或慢性肾病3期以上），推荐联合PCSK9抑制剂（I类，B）。糖尿病患者的血糖管理强调SGLT2抑制剂（如恩格列净10mgqd）的优先使用（I类，A），基于EMPA-REGOUTCOME和DECLARE-TIMI58研究的扩展分析，其在改善下肢血流（通过增加一氧化氮生物利用度）和降低截肢风险（HR=0.65，95%CI0.52-0.81）方面的获益独立于降糖作用；GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽0.5mgqw）作为二线推荐（IIa类，B），尤其适用于合并肥胖（BMI≥30）的患者。

3.其他药物：西洛他唑（100mgbid）的推荐等级维持IIa类（B），但明确其仅适用于间歇性跛行（Rutherford2-3级）且无心力衰竭（LVEF40%）的患者；己酮可可碱因缺乏优于安慰剂的长期证据（CLASSIC研究），降级为III类推荐（不推荐使用）。

（四）血运重建：从“病变导向”到“患者中心”

指南首次提出“血运重建决策五维评估模型”，综合考虑患者临床状态（年龄、合并症）、症状严重度（Rutherford分级）、病变特征（TASCII分型更新版）、技术可行性（术者经验）及患者意愿（生活质量需求）。

1.下肢动脉慢性完全闭塞（CTO）：腔内