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四川省工伤赔偿仲裁申请书范文

尊敬的四川省劳动争议仲裁委员会：

申请方（以下简称申请人）：

姓名：_______，性别：_______，年龄：_______，住址：_______，联系电话：_______。

被申请方（以下简称被申请人）：

单位名称：_______，地址：_______，联系电话：_______。

法定代表人：_______，职务：_______。

仲裁请求：

1.确认申请人在工作中的受伤为工伤；

2.被申请人依法支付申请人工伤医疗费、工伤伙食补助费、工伤护理费、工伤误工费、工伤残疾赔偿金等各项工伤保险待遇；

3.被申请人依法承担本案仲裁费用。

事实与理由：

一、事实经过