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多发伤护理常规

一、伤情评估与监测

（一）初始快速评估（黄金10分钟）

遵循ABCDE评估原则，确保危及生命的损伤优先识别：

-气道（Airway）：观察有无喉鸣、三凹征、血性分泌物或异物梗阻；检查舌后坠、颌面骨折等情况。意识障碍或GCS≤8分者立即开放气道（仰头提颏法/推举下颌法），必要时行气管插管或环甲膜穿刺，保持气道通畅后固定导管，记录导管深度（成年女性21-23cm，男性23-25cm）。

-呼吸（Breathing）：观察胸廓对称性、呼吸频率（正常12-20次/分）、幅度及反常呼吸；听诊双肺呼吸音（重点腋中线、肩胛下区），监测血氧饱和度（目标≥95%）。若存在张力性气胸（单侧呼吸音消失、气管偏移），立即用16G静脉留置针在患侧锁骨中线第2肋间穿刺减压，后续配合胸腔闭式引流。

-循环（Circulation）：触诊桡动脉（收缩压≈80mmHg）、股动脉（收缩压≈70mmHg）或颈动脉（收缩压≈60mmHg），监测血压（目标收缩压≥90mmHg）、心率（正常60-100次/分）及末梢循环（皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间≤2秒）。开放2条以上外周静脉通路（首选肘正中静脉或贵要静脉），休克患者需中心静脉置管（如锁骨下静脉）监测CVP（正常5-12cmH?O）。

-神经功能（Disability）：采用GCS评分（睁眼反应+语言反应+运动反应）快速评估意识状态，记录瞳孔大小（正常3-5mm）、对光反射及肢体活动（有无偏瘫、截瘫）。单侧瞳孔散大伴对侧肢体活动障碍提示脑疝，需立即通知医生。

-暴露（Exposure）：充分暴露患者全身（注意保暖，室温维持22-24℃），检查有无隐匿伤（如背部挫伤、会阴部撕裂）、开放性伤口或皮下瘀斑（如骨盆骨折的腹股沟区瘀斑），记录伤口位置、大小、深度及出血情况（动脉出血呈喷射状，静脉出血为缓慢涌出）。

（二）动态持续评估

每15-30分钟重复评估生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧），每小时记录意识状态（GCS评分）、瞳孔变化及尿量（留置尿管，目标尿量≥0.5ml/kg·h）。怀疑腹部损伤时，每2小时触诊腹部（注意肌紧张、压痛、反跳痛），监测血红蛋白（Hb70g/L需输血）及腹腔穿刺结果；怀疑脊髓损伤时，检查肢体感觉（痛觉、触觉）及运动功能（肌力0-5级）。

二、急救处理要点

（一）止血与液体复苏

-止血：开放性伤口用无菌纱布加压包扎（压力以能止血且不阻断远端血运为宜）；四肢动脉出血使用气压止血带（上肢压力300-400mmHg，下肢400-500mmHg），记录上带时间（≤1小时，每1小时放松5-10分钟）；骨盆骨折或腹腔内出血需紧急手术止血，术前予抗休克裤（充气至40mmHg）临时控制出血。

-液体复苏：早期予等渗晶体液（0.9%氯化钠或乳酸林格液）快速输注（20ml/kg首剂），休克患者30分钟内输入1000-2000ml。若血压仍不回升，予浓缩红细胞（维持Hct≥25%）及新鲜冰冻血浆（补充凝血因子），避免大量输注晶体液导致组织水肿（尤其脑水肿）。

（二）疼痛与镇静管理

-疼痛评估采用NRS数字评分法（0-10分），≥4分需干预。首选非阿片类药物（如酮咯酸30mg静注），中重度疼痛予芬太尼（1-2μg/kg静注），避免吗啡（抑制呼吸）。

-躁动患者需判断原因（疼痛、缺氧、尿管刺激），排除后予右美托咪定（负荷剂量1μg/kg，维持0.2-0.7μg/kg·h）镇静，维持RASS评分-2至-1（轻度镇静），避免过度抑制意识。

三、多系统针对性护理

（一）颅脑损伤护理

-体位：抬高床头15-30°，促进静脉回流；昏迷患者取侧卧位（防误吸），头偏向健侧。

-颅内压（ICP）监测：置入脑室内导管或硬膜外传感器，目标ICP≤20mmHg。若ICP25mmHg，予20%甘露醇（0.5-1g/kg静滴，15-30分钟内完成），同时控制血压（维持脑灌注压CPP=MAP-ICP≥60mmHg）。

-瞳孔观察：每15-30分钟记录瞳孔大小、形状及对光反射，双侧瞳孔散大固定（直径6mm）提示脑疝晚期，需紧急手术。

（二）胸部损伤护理

-胸腔闭式引流：选择腋中线第6-8肋间置管（血胸）或锁骨中线第2肋间（气胸），引流瓶低于胸壁60-100cm。观察水柱波动（正常4-6cm），若波动消失且呼吸困难加重，提示堵管或肺复张；记录引流液量（200ml/h持续3小时提示活动性出血），颜色由鲜红转淡红为好转。

-呼吸功能训练：清醒患者每2小时深呼吸训练（缩唇呼吸，吸气4秒、呼气6秒），配合雾化吸入（生理盐水2ml+布地奈德1mg）稀释痰液，鼓励有效咳嗽（双手按压伤口减少疼痛）。