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慢性肾脏病(含慢性肾衰竭)临床指南

一、引言

慢性肾脏病（CKD）是一种严重影响全球公共健康的疾病，其发病率呈逐年上升趋势。慢性肾衰竭作为CKD的终末阶段，给患者的生活质量和生命健康带来了极大威胁。为了规范慢性肾脏病（含慢性肾衰竭）的诊断、治疗和管理，提高临床治疗效果，改善患者的预后，特制定本临床指南。

二、疾病定义与分期

（一）定义

慢性肾脏病是指各种原因引起的肾脏结构和功能障碍≥3个月，包括肾小球滤过率（GFR）正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常；或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min/1.73m2）≥3个月。慢性肾衰竭是慢性肾脏病持续进展至后期的共同结局，主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统症状。

（二）分期

根据美国肾脏病基金会（NKF）K/DOQI指南，CKD分为5期：

1.1期：肾损伤（血、尿成分异常、影像学检查异常或病理检查异常）伴GFR正常或升高，GFR≥90ml/min/1.73m2。

2.2期：肾损伤伴GFR轻度降低，GFR6089ml/min/1.73m2。

3.3期：GFR中度降低，GFR3059ml/min/1.73m2，可进一步分为3a期（GFR4559ml/min/1.73m2）和3b期（GFR3044ml/min/1.73m2）。

4.4期：GFR重度降低，GFR1529ml/min/1.73m2。

5.5期：肾衰竭，GFR15ml/min/1.73m2或透析。

三、病因与发病机制

（一）病因

慢性肾脏病的病因主要包括原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾血管疾病等。

1.原发性肾小球疾病：如慢性肾小球肾炎、肾病综合征等。

2.继发性肾小球疾病：常见的有糖尿病肾病、高血压肾损害、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。

3.肾小管间质疾病：如慢性肾盂肾炎、药物性肾损害、尿酸盐肾病等。

4.肾血管疾病：如肾动脉狭窄、肾静脉血栓形成等。

（二）发病机制

慢性肾脏病的发病机制复杂，主要涉及以下几个方面：

1.肾小球高滤过学说：肾单位减少后，健存肾单位代偿性地发生高灌注、高滤过，导致肾小球毛细血管内压力升高，损伤肾小球内皮细胞和系膜细胞，促进肾小球硬化。

2.肾小管高代谢学说：在慢性肾衰竭时，肾小管上皮细胞代谢亢进，产生活性氧自由基增多，导致肾小管间质损伤和肾间质纤维化。

3.蛋白尿学说：蛋白尿是慢性肾脏病进展的重要危险因素，蛋白质可激活补体、炎症细胞等，导致肾小管间质损伤。

4.肾组织炎症与纤维化：各种病因引起的肾脏损伤均可导致肾组织炎症反应，释放多种细胞因子和生长因子，促进肾间质纤维化和肾小球硬化。

四、诊断

（一）病史采集

详细询问患者的病史，包括既往疾病史、家族史、用药史、过敏史等。注意询问是否有高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮等基础疾病，是否有反复尿路感染、腰痛、血尿等症状。

（二）体格检查

全面的体格检查对于慢性肾脏病的诊断至关重要。重点检查血压、体重、水肿情况、贫血貌、心肺听诊等。注意有无高血压眼底病变、胸腔积液、心包积液等并发症的表现。

（三）实验室检查

1.尿液检查

尿常规：检测尿蛋白、尿潜血、尿比重、尿pH等。尿蛋白阳性提示肾小球或肾小管损伤，尿潜血阳性可能与血尿、结石等有关。

尿微量白蛋白：是早期诊断糖尿病肾病等的重要指标，可检测尿微量白蛋白/肌酐比值。

24小时尿蛋白定量：准确评估尿蛋白的排泄量，对于判断病情严重程度和指导治疗有重要意义。

2.血液检查

肾功能：检测血肌酐、尿素氮、血尿酸等指标，计算GFR。血肌酐是反映肾功能的常用指标，但在肾功能早期受损时可能正常，GFR能更准确地评估肾功能。

血常规：了解是否有贫血，慢性肾衰竭患者常伴有肾性贫血，表现为血红蛋白降低。

电解质和酸碱平衡：检测血清钠、钾、氯、钙、磷、二氧化碳结合力等，评估是否存在电解质紊乱和酸碱平衡失调。

血脂：慢性肾脏病患者常伴有脂代谢紊乱，检测血脂水平对于评估心血管疾病风险有重要意义。

免疫学检查：对于怀疑继发性肾小球疾病的患者，可检测抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等自身抗体，以及补体C3、C4等指标。

3.影像学检查

肾脏超声：观察肾脏的大小、形态、结构等，判断是否存在肾脏萎缩、肾囊肿、肾积水等病变。

CT或MRI：对于肾脏占位性病变、肾血管疾病等的诊断有重要价值。

4.肾穿刺活检

对于不明原因的蛋白尿、血尿、肾功能损害等，在排除禁忌证后，可考虑行肾穿刺活检，明确肾脏疾病的病理类型，指导治疗和判断预后。

五、治疗

（一）非透析治疗

1.饮食治疗

优质低蛋白饮食：根据患者的GFR调整蛋白质摄入量