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多发伤的护理常规

多发伤是指在同一机械致伤因素作用下，人体同时或相继发生2个或以上解剖部位或器官的损伤，且至少1处损伤危及生命。其伤情复杂、变化迅速、并发症多，护理需遵循“全面评估、优先急救、系统监测、预防并发症、全程支持”的原则，具体护理措施如下：

一、初始评估与急救处理

1.快速识别与分级评估

接诊后立即启动“ABCDE”评估流程（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环、Disability神经功能、Exposure暴露与环境控制），10分钟内完成初级评估并记录关键指标：

-气道（A）：观察有无舌后坠、异物阻塞、颌面骨折或血肿压迫，听是否存在喉鸣音、喘鸣等气道梗阻征象。意识障碍或GCS≤8分患者需立即气管插管，颈椎损伤者采用“托颌法”开放气道，避免头颈部过伸。

-呼吸（B）：评估呼吸频率（正常12-20次/分）、节律（是否存在叹息样呼吸、潮式呼吸）、深度及双侧胸廓运动对称性。触诊有无皮下气肿，听诊双肺呼吸音是否对称、有无湿啰音或呼吸音消失（提示气胸或血胸）。血氧饱和度（SpO?）＜90%时予高流量吸氧（6-8L/min），张力性气胸立即用16G静脉留置针在锁骨中线第2肋间穿刺放气，随后放置胸腔闭式引流管。

-循环（C）：触摸桡动脉、股动脉搏动，收缩压＜90mmHg或脉压差＜20mmHg提示休克。观察皮肤温度、色泽（苍白、湿冷提示低灌注），快速建立2条以上静脉通路（优选上肢肘前静脉或锁骨下静脉），采集血常规、凝血功能、血型及交叉配血标本。晶体液（乳酸林格液）与胶体液（羟乙基淀粉）按3:1比例快速输注，初始30分钟内输注1000-2000ml，维持中心静脉压（CVP）6-12cmH?O，尿量＞0.5ml/(kg·h)。

-神经功能（D）：采用GCS评分（睁眼、语言、运动反应）评估意识状态，GCS≤8分为重度脑损伤。观察双侧瞳孔大小（正常2-5mm）、对光反射及是否等圆等大，一侧瞳孔散大伴对侧肢体偏瘫提示颅内血肿。

-暴露（E）：充分暴露患者全身，避免失温（维持室温22-24℃，使用保温毯或加热输液），同时保护隐私。检查有无隐蔽伤（如背部挫伤、会阴部撕裂、肋骨骨折），记录伤口位置、大小、深度及活动性出血情况。

2.紧急处理措施

-止血：体表活动性出血用无菌纱布加压包扎，四肢大血管出血使用止血带（标记时间，每1小时放松1-2分钟）。

-固定：怀疑骨折时用夹板或支具临时固定，脊柱损伤者需3人平托法搬运，使用颈托固定颈部，避免轴线移位。

-镇痛：无禁忌证（如颅脑损伤、未控制的休克）时予芬太尼0.5-1μg/kg静脉注射，避免使用吗啡（抑制呼吸）。

二、多器官系统动态监测与护理

1.中枢神经系统护理

-意识与瞳孔监测：每15-30分钟记录GCS评分，瞳孔变化每30分钟观察1次。意识进行性下降（GCS评分降低≥2分）或双侧瞳孔散大固定提示脑疝，立即通知医生并准备甘露醇（0.5-1g/kg）快速静脉滴注。

-颅内压（ICP）管理：有条件者置入颅内压监测探头，维持ICP＜20mmHg。抬高床头15-30°，避免颈部扭曲（影响静脉回流），保持呼吸道通畅（PaCO?维持35-40mmHg，过度通气可能加重脑缺血）。

-癫痫预防：脑挫裂伤患者遵医嘱予左乙拉西坦1000mg静脉注射，每日2次，观察有无肢体抽搐、眼球上翻等癫痫发作征象，发作时置牙垫防舌咬伤，头偏向一侧防误吸。

2.呼吸系统护理

-机械通气管理：气管插管或气管切开患者采用容量控制通气（VCV）模式，初始参数：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分，PEEP5-8cmH?O，维持动脉血氧分压（PaO?）≥60mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）35-45mmHg。每2小时翻身拍背，使用振动排痰仪促进痰液排出，吸痰前予纯氧2分钟，每次吸痰时间＜15秒，避免黏膜损伤。

-胸腔闭式引流护理：保持引流瓶低于胸壁引流口60-100cm，观察水柱波动（正常4-6cm）及引流液性状（血性液＞200ml/h持续3小时提示活动性出血）。引流管脱落时立即用凡士林纱布封闭伤口，通知医生处理。

3.循环系统护理

-休克监测：每15分钟记录血压、心率、CVP，尿量每小时测量1次（使用精密尿袋）。乳酸＞2mmol/L提示组织缺氧，需增加氧供（提高FiO?或输注红细胞）。

-血管活性药物应用：去甲肾上腺素起始剂量0.05μg/(kg·min)，根据血压调整，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。使用微量泵输注，避免外渗（外渗时用酚妥拉明5-10mg+生理盐水10ml局部封闭）。

4.腹部与消化系统护理

-腹内压（IAP）监测：通