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儿童静脉血栓栓塞症抗凝药物治疗专家共识(2025)

一、儿童静脉血栓栓塞症（VTE）抗凝治疗的总体原则

儿童VTE的病理生理、药代动力学及临床转归与成人存在显著差异，抗凝治疗需基于年龄、体重、血栓类型、基础疾病及出血风险进行个体化调整。核心原则包括：①优先选择可快速起效、易监测且出血风险可控的药物；②根据不同年龄段（新生儿期、婴幼儿期、学龄前期、学龄期及青春期）的药代动力学特点调整剂量；③动态评估血栓进展、再发风险及出血风险，及时优化治疗方案；④多学科协作（儿科、血液科、影像科、药剂科等）制定全程管理策略；⑤重视患儿及家长的用药教育与随访依从性。

二、抗凝药物的选择与剂量调整

（一）普通肝素（UFH）

适用场景：需快速抗凝的急性VTE初始治疗（如肺栓塞、股静脉大范围血栓）、需频繁调整抗凝强度的患儿（如体外膜肺氧合支持期间）、严重肾功能不全（估算肾小球滤过率eGFR＜30ml/min/1.73m2）或无法使用低分子肝素（LMWH）的患儿。

剂量与监测：

-初始负荷剂量：新生儿（＜28天）50-75U/kg（静脉推注），婴幼儿及儿童75-100U/kg（最大负荷量不超过5000U）；

-维持剂量：新生儿初始15-20U/kg/h，婴幼儿及儿童20-25U/kg/h，根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整。目标APTT范围：新生儿60-85秒（因生理性APTT延长，需结合临床判断），婴幼儿及儿童50-70秒（相当于抗Xa因子活性0.3-0.7IU/ml）。

-监测频率：负荷剂量后30分钟测APTT；维持治疗期间，初始每4-6小时监测1次，稳定后每12-24小时监测1次；调整剂量后2小时复测。

注意事项：UFH需持续静脉输注，易导致导管相关问题；长期使用（＞5天）需监测血小板计数（警惕肝素诱导的血小板减少症，HIT），儿童HIT发生率约0.5%-2%，低于成人。

（二）低分子肝素（LMWH）

适用场景：儿童VTE一线治疗（除外严重肾功能不全），包括中心静脉置管（CVC）相关血栓、先天性心脏病术后血栓、肿瘤相关VTE等；也可作为长期抗凝（＞3个月）的首选药物。

剂量与监测：

-新生儿（＜28天）：因肝脏代谢不成熟、血浆蛋白结合率低，清除率较慢，初始剂量建议1.5mg/kg（如达肝素）或100U/kg（如依诺肝素），每12小时皮下注射；需根据抗Xa因子活性调整，目标峰值（注射后4小时）0.5-1.0IU/ml（治疗窗），谷值（注射前）＞0.1IU/ml。

-婴幼儿（1-24个月）：初始剂量1.0-1.2mg/kg（达肝素）或100U/kg（依诺肝素），每12小时皮下注射；目标峰值0.5-1.0IU/ml，谷值＞0.1IU/ml。

-儿童（＞2岁）及青少年：剂量接近成人，初始1.0mg/kg（达肝素）或100U/kg（依诺肝素），每12小时皮下注射；目标峰值0.5-1.0IU/ml（下肢VTE）或0.8-1.2IU/ml（肺栓塞或复杂血栓）。

-肾功能不全（eGFR30-59ml/min/1.73m2）：剂量减少20%-30%，监测谷值抗Xa因子活性；eGFR＜30ml/min/1.73m2时慎用，建议换用UFH。

注意事项：LMWH生物利用度高（＞90%），皮下注射方便，出血风险低于UFH（儿童严重出血率约1%-2%）；长期使用（＞6个月）需监测骨密度（儿童骨质疏松风险约3%-5%，建议补充维生素D及钙剂）。

（三）维生素K拮抗剂（VKA，以华法林为例）

适用场景：LMWH治疗后需长期抗凝（如先天性易栓症、复发性VTE）、无法耐受LMWH（如注射部位反应严重）或经济条件限制的患儿。

剂量与监测：

-初始剂量：新生儿0.05-0.1mg/kg/d（因维生素K依赖因子水平低，需小剂量起始），婴幼儿及儿童0.1-0.2mg/kg/d（最大初始剂量5mg/d）；

-目标国际标准化比值（INR）：2.0-3.0（大多数儿童VTE）；复杂性血栓（如肺栓塞合并先天性心脏病）可调整至2.5-3.5；

-调整策略：根据INR逐步滴定，初始每2-3天监测1次，稳定后每2-4周监测1次；新生儿因代谢不稳定，需更频繁监测（每1-2天）。

注意事项：儿童华法林抵抗较成人常见（可能与生长发育快、代谢酶活性高相关），部分患儿需剂量＞0.3mg/kg/d；需严格避免维生素K摄入波动（如绿叶蔬菜、动物肝脏）；与多种药物（如抗生素、抗癫痫药）存在相互作用，需动态调整剂量；出血风险高于LMWH（严重出血率约2%-4%），需联合家庭INR监测（如条件允许）。

（四）直接口服抗凝药（DOACs）

适用场景：目前儿童数据有限，仅推荐用于＞12岁