2025年心理咨询师服务协议书.docxVIP

2025年心理咨询师服务协议书

甲方（心理咨询师）：[姓名]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]，执业资质：[资格种类及编号]，执业机构：[机构名称，如适用]。

乙方（来访者）：[姓名]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]。

鉴于甲方具备合法心理咨询执业资格，愿意提供专业心理咨询服务；乙方愿意接受甲方的心理咨询服务以改善心理状态、解决心理困扰。双方本着平等自愿、诚实信用的原则，依据国家有关法律法规及心理咨询行业伦理规范，经友好协商，达成以下协议：

第一条服务内容与性质

1.1甲方将向乙方提供心理咨询服务，主要针对乙方提出的[简述乙方寻求咨询的主要问题或期望达成的目标]。

1.2咨询形式为[选择：面对面咨询/电话咨询/视频/网络咨询]，如采用视频/网络咨询，双方同意通过[具体平台名称]平台进行。

1.3单次咨询时长为[分钟数]分钟，咨询频率初步约定为[次数/周]。

1.4咨询总次数初步设定为[次数]次，具体咨询时间安排由双方根据实际情况协商确定，并遵循甲方公布的咨询时间表。

第二条服务费用与支付方式

2.1每次咨询费用为人民币[金额]元。费用包含[说明费用构成，如：咨询费、税费等]。

2.2乙方应于每次咨询开始前/结束后[时间期限]内，通过[支付方式：现金/银行转账/在线支付]方式向甲方支付本次咨询费用。

2.3支付账户信息：[银行账户名称]（开户行：[开户行名称]，账号：[银行账号]）。

2.4如乙方因故无法按时参加预约的咨询，应至少提前[小时数或天数]通知甲方。甲方根据乙方通知时间长短，决定是否收取部分或全部咨询费用：提前[小时数或天数]以上取消，不收取费用；提前[小时数或天数]以内取消，收取本次咨询费用[百分比]%；当天取消或未通知，收取本次咨询费用全额。具体取消政策可根据咨询次数增加或调整，由双方另行协商确认。

2.5如甲方因故无法按时提供预约的咨询，应至少提前[小时数或天数]通知乙方，并及时协商安排补测或取消，相关费用处理方式由双方友好协商确定。

第三条保密条款

3.1甲乙双方确认，在本协议有效期内及咨询结束后，对于在咨询过程中获悉的乙方个人信息、心理状态、谈话内容等一切保密信息（包括但不限于口头信息、书面记录、录音录像、非语言信息等），均负有严格的保密义务，非经乙方书面同意或法律规定，不得以任何方式向任何第三方泄露。

3.2保密义务的例外情况包括：

(1)乙方本人明确同意向特定第三方披露；

(2)为保护乙方本人或他人的人身安全所必需，且无法采取其他替代措施；

(3)法律、行政法规规定甲方应当履行的强制报告义务或配合司法机关调查取证的要求；

(4)咨询过程中，如乙方主动告知甲方其存在可能对自身或他人构成严重伤害的即时危险行为，甲方在采取合理必要措施控制风险后，可能需向相关机构报告。

3.3咨询记录（包括但不限于录音、录像、心理咨询师笔记、评估量表等）由甲方妥善保管，保管期限自咨询关系终止之日起不少于[年数]年。如需用于教学、科研或发表，须在获得乙方书面同意并对信息进行匿名化处理的前提下进行。

3.4甲方有责任采取合理的技术和管理措施保护乙方在网络上提供的个人信息和咨询数据的安全。

第四条咨询伦理与责任

4.1甲方承诺遵守国家相关法律法规、心理咨询行业伦理规范，以专业、审慎、尊重的态度提供咨询服务，尊重乙方的自主性，避免价值评判。

4.2甲方应向乙方充分说明心理咨询的性质、局限性、可能的风险，以及甲方的资质、专业背景和执业范围。

4.3乙方承诺向甲方如实、完整地提供个人相关信息，积极配合咨询过程，按时参加咨询，遵守双方约定的咨询规则。

4.4双方同意，如发现存在可能影响咨询效果或安全的因素（如甲方发现乙方患有妨碍咨询进行的严重躯体疾病，或乙方告知存在可能对甲方造成伤害的意图），应立即沟通协商处理方案。

第五条知情同意

5.1甲方已向乙方充分告知本协议的全部条款内容，包括服务内容、费用、保密原则及例外情况、双方责任、风险提示、投诉途径等，乙方已完全理解上述内容。

5.2乙方在完全自愿、清醒的状态下签署本协议，表示其同意遵守本协议各项约定，并接受甲方的心理咨询服务。

5.3乙方有权在咨询过程中随时提出疑问，甲方有义务进行解释说明。乙方亦有权在认为不适合继续接受甲方服务时，随时终止本协议。

第六条协议期限与终止

6.1本协议有效期自双方签字（或盖章）之日起，至约定的咨询次数完成之日止/或至双方协商一致终止之日止。

6.2协议期满，若乙方仍有继续咨询的需求，双方可另行协商签订新的服务协议。

6.3任何一方可在满足以下条件之一时提前终止本协议：

(1)双方协商一致同意终止；

(2)乙