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儿童常见风湿免疫性疾病防治指南

儿童风湿免疫性疾病是一类因免疫系统异常激活导致的慢性炎症性疾病，好发于16岁以下儿童，常见类型包括幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮、川崎病、过敏性紫癜及幼年皮肌炎等。这类疾病起病隐匿或急骤，可累及全身多系统，若未及时规范诊治，易遗留关节畸形、器官功能损伤甚至危及生命。以下从核心疾病的识别、治疗及长期管理角度，系统阐述防治要点。

一、幼年特发性关节炎（JIA）：早干预防致残的关键

幼年特发性关节炎是儿童时期最常见的风湿免疫性疾病，以慢性关节滑膜炎为核心病理改变，可分为全身型、多关节型（RF阴性/阳性）、少关节型、附着点炎相关型及银屑病关节炎型六大类。其发病与遗传易感性（如HLA-B27、HLA-DR4）、环境因素（感染、肠道菌群失调）及免疫失衡（Th17/Treg细胞比例异常）密切相关。

典型表现因分型而异：全身型以弛张高热（每日体温≥39℃，持续2周以上）、淡红色可消退皮疹（热退疹消）为首发，常伴肝脾淋巴结肿大；多关节型（RF阳性）好发于学龄期女孩，累及≥5个小关节（如掌指、近端指间关节），晨僵明显（1小时），易出现关节破坏；少关节型多见于4岁以下女童，仅累及≤4个关节（以膝、踝为主），但约30%合并慢性虹膜睫状体炎（无症状，需眼科筛查）；附着点炎相关型常见于青春期男孩，表现为骶髂关节/跟腱附着点疼痛，伴腊肠指（趾）或尿道炎。

诊断核心需结合临床表现（关节肿胀/活动受限持续≥6周）、实验室指标（ESR/CRP升高提示炎症活动，RF/抗CCP抗体阳性提示进展风险）及影像学（超声可早期发现滑膜增生，MRI显示骨髓水肿）。需与化脓性关节炎（单关节红肿热痛、血培养阳性）、白血病（骨痛伴全血细胞减少）鉴别。

治疗目标是“达标治疗”，即通过个体化方案在3-6个月内实现临床缓解（无活动性关节炎、炎症指标正常）或低疾病活动度。一线药物为非甾体抗炎药（如布洛芬，10-15mg/kg/d分3次）控制疼痛，但需监测胃肠道及肾功能；改善病情抗风湿药（DMARDs）首选甲氨蝶呤（10-15mg/m2/周，口服或皮下注射），4-8周起效，可联合叶酸（5mg/周）减少副作用；对甲氨蝶呤反应不佳或全身型患儿，需尽早启用生物制剂：TNF-α抑制剂（如阿达木单抗，20-40mg每2周）适用于多关节型/附着点炎型，IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗，8-12mg/kg每4周）对全身型高热、巨噬细胞活化综合征（MAS）效果显著。

长期管理需关注：①关节功能维护：急性期制动（避免完全卧床），缓解期每日30分钟主动/被动关节活动（如游泳、骑单车），防止肌肉萎缩；②眼科筛查：少关节型每3个月、全身型每6个月查裂隙灯，早期发现虹膜睫状体炎（局部激素滴眼）；③心理支持：慢性病程易致自卑，家长需鼓励患儿参与同龄活动，必要时心理干预；④随访频率：活动期每1-2个月评估炎症指标及药物副作用（如甲氨蝶呤需监测肝功能、血常规），稳定后每3-6个月调整方案。

二、儿童系统性红斑狼疮（cSLE）：多系统受累的精准管控

儿童SLE占所有SLE的15%-20%，起病急、进展快，90%为女性，与遗传（HLA-DR2/DR3）、雌激素水平及EB病毒感染诱发的自身抗体（抗核抗体、抗dsDNA抗体）攻击多器官有关。

临床表现以“非特异性症状+系统损害”为特征：①全身症状：发热（中高热、无寒战）、乏力、体重下降；②皮肤黏膜：蝶形红斑（跨越鼻梁、不累及鼻唇沟）、光敏感（日晒后皮疹加重）、口腔/鼻溃疡（无痛性）；③关节肌肉：对称性多关节炎（无骨质破坏）、肌痛；④肾脏损害（狼疮肾炎，LN）：最常见且严重，表现为蛋白尿（尿蛋白/肌酐0.5）、血尿、水肿，甚至肾功能不全；⑤血液系统：溶血性贫血（Coombs试验阳性）、白细胞/血小板减少；⑥神经系统：头痛、癫痫（神经精神狼疮）。

诊断需满足：抗核抗体（ANA）阳性为筛选指标，抗dsDNA抗体（特异性95%）、抗Sm抗体（确诊标记）阳性支持诊断，结合临床≥4项（如皮疹+关节炎+蛋白尿+血液学异常）。需与幼年皮肌炎（肌无力、肌酶升高）、感染性心内膜炎（血培养阳性）鉴别。

治疗强调个体化分层：①轻度活动（仅皮疹/关节炎）：羟氯喹（6-8mg/kg/d，最大400mg/d）联合小剂量激素（泼尼松0.5mg/kg/d），注意羟氯喹需每6个月查眼底；②中重度活动（LN、血液系统受累）：甲泼尼龙冲击（15-30mg/kg/d×3天）后口服泼尼松（1-2mg/kg/d），联合免疫抑制剂：环磷酰胺（0.5-1g/m2每3-4周，共6次）用于LNⅢ/Ⅳ型，吗替麦考酚酯（20-30mg/kg/d）对V型LN更优；③生物靶向治疗：贝利尤单抗（10mg/kg每2周×3次，后每4周）抑制B细胞活化，适用于常规治疗无效者；④急