内分泌科常见疾病诊疗指南——糖皮质激素性骨质疏松症.docxVIP

内分泌科常见疾病诊疗指南——糖皮质激素性骨质疏松症

一、引言

糖皮质激素在临床应用广泛，具有抗炎、抗过敏、免疫抑制等多种重要作用。然而，长期或大剂量使用糖皮质激素会引发一系列不良反应，其中糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）是较为常见且严重的并发症之一。GIOP是一种药物诱导的骨质疏松症，可导致骨量减少、骨微结构破坏，增加骨折风险，严重影响患者的生活质量和预后。因此，规范GIOP的诊疗对于保障患者健康至关重要。

二、流行病学

糖皮质激素在临床上使用十分普遍，据统计，在西方国家约有1%2%的人群在接受糖皮质激素治疗。而在我国，随着糖皮质激素在多种疾病治疗中的广泛应用，使用人群也相当庞大。GIOP的发生与糖皮质激素的使用剂量、疗程密切相关。一般来说，使用糖皮质激素超过3个月，发生骨质疏松的风险就会明显增加。在接受糖皮质激素治疗的患者中，约有30%50%会出现不同程度的骨量减少，10%40%会发生骨折。骨折部位常见于椎体、髋部和腕部等，其中椎体骨折最为常见，可导致患者身高变矮、驼背、腰背痛等症状，严重影响患者的生活质量。

三、发病机制

（一）对骨细胞的影响

1.成骨细胞：糖皮质激素可抑制成骨细胞的增殖、分化和功能。它能减少成骨细胞的数量，降低其合成和分泌骨基质蛋白的能力，如Ⅰ型胶原蛋白等，从而影响骨的形成。此外，糖皮质激素还可诱导成骨细胞凋亡，进一步削弱骨形成能力。

2.破骨细胞：糖皮质激素可间接促进破骨细胞的生成和活性。它通过增加核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的表达，抑制骨保护素（OPG）的合成，从而促进破骨细胞的分化、存活和功能，导致骨吸收增加。

（二）对钙磷代谢的影响

1.肠道钙吸收减少：糖皮质激素可抑制肠道对钙的吸收，其机制可能与减少维生素D受体的表达、抑制维生素D的活化等有关。肠道钙吸收减少导致血钙水平降低，刺激甲状旁腺激素（PTH）分泌增加。

2.肾小管钙重吸收减少：糖皮质激素可抑制肾小管对钙的重吸收，使尿钙排泄增加，进一步加重钙的丢失。

3.PTH分泌增加：血钙降低刺激PTH分泌增加，PTH可促进骨吸收，以维持血钙水平的稳定。长期PTH分泌增加会导致骨量进一步丢失。

（三）对性激素的影响

糖皮质激素可抑制下丘脑垂体性腺轴，导致性激素水平降低。在男性患者中，可引起睾酮水平下降；在女性患者中，可导致雌激素水平降低。性激素对维持骨量具有重要作用，性激素水平降低会促进骨吸收，抑制骨形成，从而增加骨质疏松的发生风险。

四、临床表现

（一）骨痛

骨痛是GIOP最常见的症状之一，通常表现为腰背部疼痛，也可出现全身骨痛。疼痛程度轻重不一，可为隐痛、钝痛或刺痛，活动后加重，休息后可缓解。严重的骨痛可影响患者的日常生活和活动能力。

（二）身高变矮和驼背

椎体是糖皮质激素作用的敏感部位，椎体压缩性骨折是GIOP的常见并发症。多次椎体骨折可导致患者身高变矮，出现驼背畸形。身高变矮和驼背不仅影响患者的外观，还可导致胸廓畸形，影响心肺功能。

（三）骨折

骨折是GIOP最严重的后果，常见的骨折部位包括椎体、髋部和腕部等。椎体骨折多为压缩性骨折，可导致患者腰背痛加剧、活动受限。髋部骨折是一种严重的骨折类型，可导致患者长期卧床，增加肺炎、深静脉血栓等并发症的发生风险，严重影响患者的预后和生活质量。腕部骨折可影响患者的手部功能，导致日常生活自理能力下降。

五、诊断

（一）病史采集

详细询问患者的糖皮质激素使用情况，包括使用剂量、疗程、给药途径等。同时，了解患者是否存在其他可能导致骨质疏松的危险因素，如年龄、性别、家族史、绝经情况、吸烟、酗酒、低体重等。此外，还应询问患者是否有骨痛、身高变矮、驼背等症状。

（二）体格检查

进行全面的体格检查，重点检查骨骼系统，包括脊柱、髋部、腕部等部位的压痛、畸形等情况。测量患者的身高和体重，计算体重指数（BMI）。检查患者的肌力和关节活动度，评估患者的运动功能。

（三）骨密度测量

骨密度测量是诊断骨质疏松症的重要方法，常用的测量部位为腰椎和髋部。双能X线吸收法（DXA）是目前诊断骨质疏松症的金标准，其测量结果以T值表示。T值≥1.0为正常；2.5＜T值＜1.0为骨量减少；T值≤2.5为骨质疏松。对于使用糖皮质激素的患者，建议在开始治疗前进行骨密度测量，治疗过程中定期复查，以评估骨量的变化情况。

（四）实验室检查

1.血钙、磷、碱性磷酸酶（ALP）：血钙、磷水平一般正常，ALP可轻度升高。

2.甲状旁腺激素（PTH）：部分患者PTH水平可升高，与肠道钙吸收减少和尿钙排泄增加有关。

3.25羟维生素D：检测25羟维生素D水平，了解患者维生素D的营养状况。维生素D缺乏在GIOP患者中较为常见，可影响钙的吸收和骨代谢。

4.性激素：对于绝经后女性和老年男性患者，检测性激素水平