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胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识(2025版)

一、流行病学特征与临床意义

胃癌肝转移（gastriccancerlivermetastasis，GCLM）是胃癌进展期的常见转移形式，约占胃癌远处转移的40%~50%。中国国家癌症中心2020-2023年多中心回顾性研究显示，初诊胃癌患者中肝转移发生率为8.7%，根治术后5年内肝转移累积发生率达15.2%。GCLM患者预后极差，未经有效治疗的中位总生存期（mOS）仅3~6个月，即使接受姑息化疗，mOS仍低于12个月。随着精准诊断技术与多学科综合治疗（multidisciplinaryteam，MDT）模式的发展，部分经严格筛选的GCLM患者通过转化治疗联合手术可获得长期生存，5年生存率可达15%~20%。因此，规范GCLM的诊断与治疗流程对改善患者预后具有重要临床价值。

二、诊断与评估体系

（一）影像学诊断标准

1.常规影像学检查：增强CT为GCLM的首选筛查手段，推荐采用三期扫描（动脉期、门脉期、延迟期）。肝转移灶典型表现为动脉期边缘强化、门脉期及延迟期呈低密度“靶征”或“牛眼征”，直径≤1cm的微小病灶需结合MRI进一步确认。

2.MRI检查：对≤1cm转移灶的检出率（92%）显著高于CT（78%），推荐用于CT结果阴性但临床高度怀疑转移（如肿瘤标志物持续升高）的患者。DWI序列（b值800~1000s/mm2）可提高微小病灶的识别率。

3.超声检查：超声造影（contrast-enhancedultrasound，CEUS）对肝转移灶的诊断灵敏度达90%，适用于无法耐受CT/MRI的患者，或作为介入治疗（如消融）的引导工具。

（二）血清学与分子标志物

1.肿瘤标志物：CEA、CA19-9为GCLM的关键监测指标。初诊时CEA5ng/mL或CA19-937U/mL提示转移风险升高；治疗后若标志物下降未达30%（治疗4周评估），需警惕原发耐药。

2.分子分型检测：所有GCLM患者均应检测HER2状态（IHC2+需FISH确认）、MSI/MMR（PCR或IHC）、PD-L1CPS评分（22C3或SP263抗体）及TMB（≥10Mut/Mb为高TMB）。HER2阳性（IHC3+或FISH+）占GCLM的15%~20%，MSI-H/dMMR约占5%~8%，CPS≥10者约30%。

（三）病理学诊断

肝转移灶活检为确诊金标准，推荐在超声或CT引导下进行18G芯针穿刺（至少2条组织，长度≥1cm）。病理报告需包含：（1）原发与转移灶的组织学一致性（如是否为印戒细胞癌）；（2）转移灶分化程度（低分化提示更差预后）；（3）分子标志物检测结果（同原发灶可能存在异质性，需单独检测）。

（四）分期与可切除性评估

采用中国胃癌肝转移分期系统（2025版），结合转移灶数目、大小、分布及肝外转移情况：

-可切除GCLM：满足（1）原发灶可R0切除；（2）肝转移灶数目≤5个，最大直径≤7cm，且位于同一肝叶或可通过解剖性切除达到R0（切缘≥1cm）；（3）无肝外转移（腹腔淋巴结转移≤N2、腹膜转移灶≤1cm且局限可切除者可视为相对可切除）。

-潜在可切除GCLM：转移灶数目5个但≤10个，或最大直径7cm但≤10cm，或存在孤立性腹膜转移（≤2cm），经转化治疗后可能达到可切除标准。

-不可切除GCLM：转移灶数目10个，或侵犯肝门/下腔静脉，或合并广泛腹膜转移（2cm或融合）、远处淋巴结转移（如左锁骨上淋巴结），或肝功能Child-Pugh分级≥B级。

三、综合治疗策略

（一）可切除GCLM的治疗

1.手术时机与方式：

-推荐“先胃后肝”或“同步切除”模式。若原发灶合并出血、梗阻等急症，优先切除胃原发灶；若原发灶稳定，可同期切除胃与肝转移灶（需评估手术时间≤6小时，出血量≤800mL）。

-肝转移灶切除优先选择解剖性肝切除（如左半肝、右前叶切除），以降低局部复发率；对于边缘性病灶（如靠近肝门），可采用非解剖性切除（切缘≥1cm）。

-联合脏器切除（如胆囊、部分膈肌）需严格评估，仅当转移灶侵犯邻近器官且切除后不影响肝功能储备（剩余肝体积≥30%，肝硬化患者≥40%）时实施。

2.围手术期管理：

-术前需评估肝功能（ICG-R15≤20%）、凝血功能（INR≤1.5）及营养状态（ALB≥35g/L）。肝硬化患者需行肝脏弹性成像（LSM≤12kPa）。

-术后3天内监测ALT、AST（≤5倍ULN为正常波动），术后7天复查增强CT评估肝断面及腹腔情况。胆瘘（引流液胆红素3倍血清值）发生率约5%，可通过经皮穿刺引流或