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经皮冠状动脉介入治疗指南(2025)解读

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）作为冠心病血运重建的核心手段，其技术与理念随循证医学进展和器械创新持续迭代。2025年版《经皮冠状动脉介入治疗指南》（以下简称“新指南”）在整合近5年关键临床试验数据、器械研发突破及临床实践反馈的基础上，围绕“精准评估-优化策略-全程管理”主线，对患者筛选、器械选择、操作技术及术后随访等全流程进行了系统性更新，旨在进一步提升PCI疗效、降低并发症风险并改善长期预后。以下从五大核心模块展开详细解读。

一、精准化患者评估体系的构建：从“经验决策”到“多维度数据驱动”

新指南强调，PCI的获益需建立在严格的风险-获益评估基础上，评估体系需整合临床风险分层、病变特征量化及功能学评价三大维度，避免“为做而做”的过度干预。

1.临床风险分层的细化

新指南推荐使用“2+X”风险评估工具组合：以GRACE评分（全球急性冠状动脉事件注册评分）评估急性冠脉综合征（ACS）患者短期死亡风险，以SYNTAXII评分（含临床特征的综合评分）指导稳定性冠心病（SCAD）患者血运重建策略选择（PCIvsCABG），并根据患者合并症（如糖尿病、慢性肾病、心功能不全）增设“X因子”修正系数。例如，糖尿病患者SYNTAXII评分≥33分时，CABG推荐等级从IIa提升至I类；慢性肾病GFR＜30ml/min患者，PCI围手术期对比剂肾病风险增加2.3倍，需优先选择等渗对比剂并严格控制用量（≤3×GFR+50ml）。

2.病变特征的影像学精准刻画

新指南将血管内影像学（IVUS/OCT）从“可选工具”升级为“关键决策依据”，明确以下场景需常规应用：（1）左主干病变：IVUS测量最小管腔面积（MLA）＜6.0mm2或OCT测量最小纤维帽厚度＜65μm时，强烈推荐PCI；（2）支架内再狭窄（ISR）：OCT可区分内膜增生（均匀性）与新生动脉粥样硬化（偏心性），指导选择药物球囊（内膜增生）或新一代DES（新生斑块）；（3）钙化病变：IVUS钙化积分＞400分或OCT环形钙化弧度＞270°时，需联合旋磨或切割球囊预处理，避免支架膨胀不全。

3.功能学评价的规范化应用

新指南重申，对于SCAD患者，FFR（血流储备分数）≤0.8是PCI的强适应症（I类推荐）；而FFR0.8-0.89的“灰区”病变，需结合instantaneouswave-freeratio（iFR）或冠状动脉血流储备（CFR）进一步验证。最新数据显示，FFR指导的PCI较造影指导可降低2年主要不良心血管事件（MACE）风险28%（P=0.003），尤其在多支血管病变中获益更显著。此外，新指南首次纳入冠状动脉计算机断层扫描血流储备分数（CT-FFR），其阴性预测值达97%，可作为低危患者的无创筛选工具，减少不必要的有创检查。

二、器械选择的循证更新与临床实践：从“通用型”到“个体化匹配”

器械革新是PCI发展的核心驱动力。新指南基于ORBITA-2、EVOLVE等试验数据，对药物洗脱支架（DES）、生物可吸收支架（BRS）及特殊病变器械的选择标准进行了细化。

1.药物洗脱支架的优选策略

新一代DES（如超薄支架平台+生物相容性聚合物涂层）已成为主流选择，新指南明确其在以下场景的推荐等级：（1）所有适合PCI的病变（I类推荐），尤其糖尿病（HR=0.62，P=0.01）、小血管（直径＜2.75mm）及长病变（长度＞30mm）患者；（2）与第一代DES相比，新一代DES晚期支架内血栓风险降低60%（2年率0.3%vs0.7%），靶病变血运重建（TLR）风险降低40%，因此不推荐在无特殊禁忌时使用第一代DES。

2.生物可吸收支架的适应症收紧

BRS因“血管功能恢复”的理论优势曾被寄予厚望，但长期随访（5年）显示其MACE率（12.8%）仍高于新一代DES（8.2%），主要与支架晚期贴壁不良相关。新指南将BRS适应症严格限定为：（1）年龄＜65岁、无糖尿病的单支原发病变（参考血管直径2.5-3.5mm，病变长度≤20mm）；（2）需经OCT确认支架完全贴壁（贴壁不良面积＜5%）；（3）术后12个月必须行OCT随访，若存在持续贴壁不良或新生斑块，需追加DES植入。

3.特殊病变器械的针对性应用

（1）钙化病变：旋磨头与血管直径比推荐0.6-0.7（原0.7-0.8），避免夹层；切割球囊仅用于表浅环形钙化（弧度＜180°），不推荐用于严重钙化（积分＞600分）；（2）分叉病变：新指南推荐“双支架”策略仅用于真性分叉（主支与边支直径比＞0.75）且SYNTAX分叉评分≥4分的患者，否则优先选择单支架（Crush或Culotte）；（3）慢性完全闭塞病变（