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连续性血液净化治疗新生儿急性肾损伤专家共识

一、新生儿急性肾损伤（AKI）的定义与评估

新生儿AKI是指生后48小时内血肌酐（SCr）较基础值升高≥0.3mg/dL（26.5μmol/L），或SCr较生后24-72小时内基线值升高≥50%；或尿量＜0.5mL/(kg·h)持续6小时以上（改良KDIGO标准）。需注意新生儿SCr受母体影响，生后72小时内SCr逐渐下降，动态监测更具意义。评估应结合围产期史（如窒息、败血症、先天性肾病）、用药史（如氨基糖苷类、非甾体抗炎药）及合并症（如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎）。

二、连续性血液净化（CBP）的治疗指征

绝对指征：①严重高钾血症（血钾≥6.5mmol/L且药物治疗无效）；②严重代谢性酸中毒（pH＜7.15，BE≤-12mmol/L）；③容量超负荷（急性肺水肿、心功能不全，或体重增长＞10%且利尿剂抵抗）；④尿毒症相关器官功能障碍（如心包炎、脑病、出血倾向）。

相对指征：①少尿/无尿（尿量＜0.5mL/(kg·h)持续24小时）伴多器官功能障碍综合征（MODS）；②严重脓毒症/脓毒性休克合并AKI（血乳酸持续＞4mmol/L或血管活性药物依赖）；③药物或毒物中毒（如万古霉素血药浓度＞40μg/mL，或明确可被CBP清除的毒物）；④严重高氨血症（血氨＞200μmol/L伴神经症状）。

三、治疗前综合评估与准备

（一）临床状态评估

1.血流动力学：监测心率、血压（足月儿收缩压≥60mmHg，早产儿≥45mmHg）、中心静脉压（CVP，目标4-8cmH?O）；超声评估下腔静脉变异度（＜50%提示容量不足）、心胸比（＞0.6提示容量超负荷）。

2.容量状态：记录24小时出入量（包括显性失水、不显性失水），计算净液体平衡（目标-1-0mL/(kg·h)）；体重每日增长应＜100g（极低出生体重儿＜50g）。

3.凝血功能：检测血小板计数（＜50×10?/L需输注血小板）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）；注意新生儿生理性维生素K依赖因子缺乏（生后常规补充维生素K?）。

（二）血管通路选择

首选经皮股静脉置管（导管直径≤血管内径的50%，推荐双腔导管，早产儿可选单腔导管串联）；次选颈内静脉（避免损伤迷走神经）或脐静脉（生后72小时内，导管尖端位于膈肌上1-2cm）。导管需超声引导置入，避免动脉损伤；置管后即刻行X线定位（尖端位于上/下腔静脉），并监测局部渗血、血栓（超声评估血管通畅性）。

四、CBP模式与参数设置

（一）模式选择

1.连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）：适用于容量控制及中分子物质清除（如炎症因子），推荐血流速（Qb）3-8mL/(kg·min)，置换液流量（Qf）10-30mL/(kg·h)。

2.连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）：侧重小分子溶质清除（如尿素氮、肌酐），透析液流量（Qd）10-20mL/(kg·h)，Qb需≥Qd×2以保证效率。

3.连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）：兼顾分子清除与容量管理，Qf（10-20mL/(kg·h)）+Qd（5-10mL/(kg·h)）联合应用，适用于高分解代谢患儿。

（二）关键参数调整

1.血流速（Qb）：起始3-5mL/(kg·min)，根据循环耐受逐步增加（最大≤8mL/(kg·min)）；Qb过低（＜3mL/(kg·min)）易致滤器凝血，过高可能诱发溶血（监测血浆游离血红蛋白＜50mg/L）。

2.置换液/透析液成分：钠135-145mmol/L（低钠血症目标每日纠正≤8mmol/L），钾0-2mmol/L（根据血钾调整，每2小时监测），钙1.25-1.75mmol/L（游离钙目标1.1-1.3mmol/L），镁0.5-0.8mmol/L（低镁血症需补充至0.8-1.0mmol/L）；碱基选择碳酸氢盐（40-50mmol/L），避免乳酸盐（肝功能不全时乳酸清除障碍）；葡萄糖5-10mmol/L（监测血糖，目标4-8mmol/L）。

3.置换液输注方式：前稀释（置换液在滤器前输入）可降低滤器凝血风险，但溶质清除效率下降约30%；后稀释（置换液在滤器后输入）清除效率高，但需加强抗凝（推荐用于高分解代谢患儿）。

五、抗凝策略个体化管理

（一）无肝素抗凝

适用于高出血风险（如颅内出血、DIC活动期、血小板＜20×10?/L）：每30-60分钟以10-20mL生理盐水冲洗滤器，维持Qb≥5mL/(kg·min)，滤器寿命通常＜8小时。

（二）普通肝素（UFH）

首剂20-50U/kg（静脉推注），维持5-15U/(kg·h)（持续泵入）；监测APT