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弥漫性血管内凝血

（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）是一种由多种病因触发的获得性凝血功能紊乱综合征，其核心特征是凝血系统异常激活与纤溶系统失调的动态失衡，最终表现为全身微血栓形成、凝血因子与血小板消耗性减少，以及继发性纤溶亢进，临床呈现出血与血栓并存的复杂病理状态。

一、病理生理机制：凝血-纤溶网络的崩溃

DIC的发生始于促凝因素对凝血系统的过度激活，主要通过两条途径启动：组织因子（TissueFactor，TF）途径与接触系统（内源性凝血途径）激活。TF是生理性凝血启动的核心介质，正常情况下仅存在于血管外膜（如成纤维细胞、平滑肌细胞）及循环中的单核细胞、内皮细胞（病理状态下）。当严重感染、创伤、肿瘤或产科并发症发生时，受损组织直接释放TF入血，或通过炎症因子（如TNF-α、IL-6）诱导单核细胞、内皮细胞表达TF，形成TF-Ⅶa复合物，激活外源性凝血途径，依次激活Ⅹ因子、Ⅸ因子，最终生成凝血酶。

接触系统激活多见于血管内皮损伤或暴露于带负电荷的表面（如细菌内毒素、坏死组织、体外循环管道），此时Ⅻ因子（Hageman因子）被激活为Ⅻa，进而激活激肽释放酶原（Prekallikrein）为激肽释放酶（Kallikrein），后者不仅反馈加速Ⅻ因子激活，还可激活补体系统与纤溶系统，形成炎症-凝血的交叉放大。

凝血酶的大量生成是DIC进展的关键环节。其生物学效应具有双重性：一方面，凝血酶催化纤维蛋白原转化为纤维蛋白单体，后者交联形成不溶性纤维蛋白网，与活化血小板共同构成微血栓，广泛沉积于微循环（如肾、肺、脑、肝等器官毛细血管）；另一方面，凝血酶通过激活血小板表面PAR-1（蛋白酶激活受体-1）促进血小板黏附、聚集与释放反应，加速血栓形成，同时激活Ⅴ、Ⅷ、Ⅺ因子，形成凝血级联的正反馈放大。

在凝血系统过度激活的同时，生理性抗凝机制（如抗凝血酶、蛋白C系统、组织因子途径抑制物，TFPI）被显著消耗或抑制。抗凝血酶（AT）与凝血酶、Ⅹa结合形成复合物而被消耗，严重感染时IL-6可抑制肝细胞合成AT；蛋白C系统中，凝血酶与内皮细胞表面血栓调节蛋白（TM）结合后激活蛋白C（APC），但DIC时内皮损伤导致TM表达减少，且APC需与蛋白S协同灭活Ⅴa、Ⅷa，而蛋白S在炎症状态下被分解，导致APC功能下降；TFPI虽能抑制TF-Ⅶa-Ⅹa复合物，但在大量TF暴露时其抑制能力被饱和。

纤溶系统的激活与抑制失衡是DIC出血的重要机制。微血栓中的纤维蛋白可刺激血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活物（t-PA），同时凝血酶、激肽释放酶也可激活纤溶酶原转化为纤溶酶。纤溶酶除降解纤维蛋白（原）产生FDP（纤维蛋白原降解产物）和D-二聚体外，还可分解凝血因子（如Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ因子）及血小板膜糖蛋白，加剧凝血因子消耗。然而，炎症因子（如IL-6）可诱导内皮细胞释放纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1），其与t-PA结合后抑制纤溶活性，导致部分DIC患者以微血栓形成为主（如肿瘤相关性DIC）。因此，DIC的纤溶状态存在异质性，急性DIC（如脓毒症）多表现为纤溶亢进，慢性DIC（如实体瘤）则可能以纤溶抑制为主。

二、临床表现：从微观血栓到多器官衰竭

DIC的临床表现高度依赖原发病类型、进展速度及机体代偿能力，可分为急性型（数小时至数天）与慢性型（数天至数月）。急性DIC多见于严重感染、创伤、羊水栓塞等，以出血和器官功能衰竭为主要特征；慢性DIC常见于实体瘤、免疫性疾病，表现为轻度出血倾向与微血栓相关的亚临床器官损伤。

（一）出血倾向：消耗性凝血障碍的直接表现

出血是DIC最常见的症状，发生率约80%-90%，其严重程度与血小板计数、纤维蛋白原水平及纤溶活性密切相关。皮肤黏膜出血表现为瘀点、瘀斑（多见于注射部位、受压部位）、鼻出血、牙龈渗血；穿刺或手术部位可出现渗血不止，血液难凝固（因纤维蛋白原缺乏或存在FDP抗凝物质）；消化道出血表现为黑便、呕血，泌尿道出血可见血尿；严重者发生颅内出血（约5%-10%），出现意识障碍、瞳孔不等大、肢体偏瘫，是DIC的主要致死原因之一。需注意，慢性DIC患者因代偿性凝血因子合成（如肝脏持续产生纤维蛋白原），出血症状可能较轻，仅表现为月经过多或皮肤散在瘀点。

（二）微循环障碍与休克：微血栓的血流动力学影响

约30%-50%的急性DIC患者出现微循环衰竭，表现为皮肤湿冷、苍白或发绀（尤其肢端）、尿量减少（0.5ml/kg/h）、血压下降（收缩压90mmHg）。其机制包括：①微血栓广泛阻塞毛细血管，导致组织灌注不足；②凝血酶激活血小板释放5-羟色胺、血栓素A2等缩血管物质，加剧血管痉挛；③激肽释放酶生成缓激肽，引起血管扩张与通透性增加，有效循环血容量减少；④心肌微血栓可导致心肌缺血，