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慢性非传染性疾病管理制度

一、管理目标与基本原则

（一）总体目标：以降低慢性病发病率、致残率、死亡率为核心，通过全人群覆盖与高危人群干预相结合，实现“早预防、早发现、早诊断、早治疗”的全周期管理，力争到2025年，辖区内高血压患者规范管理率达75%以上，糖尿病患者规范管理率达70%以上，35岁以上人群年度体检率达60%以上，心脑血管疾病、癌症等主要慢性病过早死亡率较基线下降10%。

（二）基本原则：坚持“政府主导、部门协同、防治结合、全民参与”的工作方针；以基层医疗卫生机构为网底，强化家庭医生签约服务的枢纽作用；注重预防为主，将健康融入所有政策，推动环境支持与行为干预并重；依托信息化手段实现数据动态监测与精准干预，确保管理措施可量化、可评估、可追溯。

二、组织架构与职责分工

（一）卫生健康行政部门：统筹辖区内慢性病防控工作，制定年度工作计划与考核指标，协调财政、教育、市场监管、体育等多部门联动。负责审批慢性病防控专项经费预算，督导医疗机构落实诊疗规范，组织开展跨区域防控经验交流。

（二）疾病预防控制中心（以下简称“疾控中心”）：承担技术指导与监测评估职责，制定慢性病筛查技术方案、随访管理规范及质量控制标准；定期分析区域慢性病流行特征，形成流行病学报告并反馈至行政部门；组织基层医务人员开展防控技术培训，每季度对医疗机构数据质量进行抽查，抽查覆盖率不低于30%。

（三）医疗机构（含二级及以上医院、基层医疗卫生机构）：

1.二级及以上医院：设立慢性病专科门诊或联合门诊（如心血管-代谢联合门诊），负责疑难病例诊断、重症救治及并发症管理；向基层医疗机构提供技术支持，通过远程会诊、双向转诊等方式实现上下联动；按要求向区域慢性病信息管理平台上传确诊病例、治疗方案及随访数据。

2.基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院及村卫生室）：作为慢性病管理的主阵地，负责辖区内居民健康档案管理、高危人群筛查、患者随访干预及健康促进活动。家庭医生团队需与签约患者建立“1+1+X”服务模式（1名家庭医生、1名护士、X名专科医生/健康管理师），针对不同风险等级患者制定个性化管理方案：低风险人群每半年随访1次，中高风险人群每季度随访1次，失能或独居患者每月至少1次上门服务。

（四）社区与家庭：社区居委会、村委会需配合医疗机构开展健康讲座、文体活动等社区干预，在公共区域设置健康步道、健身器材、膳食指导牌等支持性环境；家庭需参与患者日常照护，监督用药、饮食及运动执行情况，学习急救技能（如高血压危象、低血糖的识别与处理）。

三、全周期防控措施

（一）一级预防（未病先防）

1.健康知识普及：构建“线上+线下”立体传播网络。线上通过微信公众号、短视频平台每周推送1期科普内容（如“三减三健”知识、慢性病早期信号识别）；线下由家庭医生团队每季度在社区开展1次主题讲座（覆盖老年人、职场人群、青少年等不同群体），每半年组织1次健康知识竞赛。针对重点场所（学校、企业、养老机构）制定专项宣教方案：学校需将慢性病预防纳入健康教育课程，企业需为员工提供年度健康讲座及工间操指导，养老机构需每日开展健康知识微课堂。

2.健康行为干预：

-饮食干预：推广“膳食宝塔”指导，社区食堂、餐饮单位需提供低盐（每日≤5g）、低油（每日≤25-30g）、低糖（每日添加糖≤25g）的标准化餐品，市场监管部门每季度抽查餐饮单位营养标签标注情况。

-运动干预：社区健身设施开放时间不低于每日12小时，配备社会体育指导员每周3次开展健身指导；机关、企事业单位需设置工间运动时间（每日≥20分钟），鼓励步行、骑行等绿色出行方式。

-控烟限酒：全面落实公共场所禁烟规定，医疗机构设立戒烟门诊，提供药物干预与心理支持；社区定期开展“无酒精社区”创建活动，向居民发放限酒量杯。

3.环境支持建设：政府部门需将健康元素融入城市规划，新建社区需配套建设健身步道（每万人≥1公里）、社区卫生服务站（服务半径≤1500米）；老旧小区改造中优先完善无障碍设施、增加绿化面积；市场监管部门严格管控高盐、高糖、高脂食品的广告宣传，禁止向未成年人销售含糖饮料。

（二）二级预防（早发现早诊断）

1.机会性筛查：医疗机构在诊疗过程中对35岁以上首诊患者常规测量血压、血糖；基层医疗机构每年为65岁及以上老年人提供1次免费健康体检（含血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图等项目），并增加肺功能检测（40岁以上人群）、结直肠癌筛查（50岁以上人群）等专项。

2.重点人群管理：建立高危人群数据库（血压111级≥130/85mmHg、空腹血糖5.6-6.9mmol/L、BMI≥24kg/m2、吸烟、有家族史等），由家