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经皮冠状动脉介入治疗指南(2025)

一、患者评估与术前准备

（一）临床评估与风险分层

PCI术前需完成系统的临床评估，重点关注症状特征、缺血负荷及合并症状态。对于稳定性冠心病（SCAD）患者，应结合加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级（≥II级提示需积极干预）及缺血评估结果（负荷试验显示≥10%心肌缺血）决策PCI必要性。急性冠脉综合征（ACS）患者需依据GRACE评分（住院/6个月死亡风险）或CRUSADE评分（出血风险）进行双维度分层，高危患者（GRACE评分＞140分）建议2小时内完成冠脉造影，中危（109-140分）建议24小时内完成。

合并症管理需特别关注：①慢性肾病（CKD，eGFR＜60ml/min/1.73m2）患者需计算对比剂用量（≤5ml/kg且≤300ml），术前3小时开始等渗盐水水化（1ml/kg/h），避免使用二甲双胍（术后48小时复查肾功能正常后恢复）；②糖尿病患者需控制空腹血糖＜7.8mmol/L，HbA1c＜7.0%，优先选择新一代药物洗脱支架（DES）；③房颤患者需评估血栓与出血风险（CHA?DS?-VASc≥2分且HAS-BLED≤3分），PCI术后推荐新型口服抗凝药（NOAC）单药或NOAC联合单药抗血小板（P2Y??抑制剂），避免三联抗栓（除非极高缺血风险且低出血风险）。

（二）影像学与功能学评估

冠脉造影仍是PCI的“金标准”，但需结合功能学或腔内影像学指导决策。对于直径狭窄50%-90%的非左主干病变，推荐使用血流储备分数（FFR）或瞬时无波型比值（iFR）评估（FFR≤0.80或iFR≤0.89提示缺血相关）。腔内影像学（IVUS/OCT）建议用于：①左主干病变（OCT测量最小管腔面积＜3.0mm2或IVUS＜6.0mm2需干预）；②支架内再狭窄（明确增生类型，指导球囊扩张或再次置入DES）；③复杂病变（钙化、迂曲、分叉）优化支架贴壁与扩张。

二、手术操作规范

（一）入路选择与血管准备

首选桡动脉入路（TRA），除非存在桡动脉解剖异常（如Allen试验阳性）、严重痉挛或需紧急血运重建（如心源性休克）。TRA操作需遵循“改良桡动脉路径”：①穿刺点选择腕横纹近端2-3cm（避免掌浅弓损伤）；②使用21G微穿刺针，成功后置入5F或6F鞘管（鞘管直径/桡动脉内径比值≤1.2）；③术中每30分钟经鞘管注射硝酸甘油200μg+维拉帕米2.5mg预防痉挛；④术后采用压力梯度止血（前30分钟压迫15-20mmHg，之后每30分钟降低5mmHg，6小时内完全解除）。

股动脉入路（FRA）仅用于TRA失败或高危出血风险（如近期消化道出血）需快速止血的患者，穿刺点应选择腹股沟韧带下1-2cm（避免腹膜后出血），术后使用血管闭合器（如Perclose），压迫时间≤6小时，卧床时间≤4小时。

（二）病变预处理与器械选择

1.钙化病变：对于环形钙化（IVUS钙化弧＞270°）或钙化长度＞10mm的病变，推荐旋磨术（ROTA）预处理（目标磨头/血管直径0.6-0.7，转速160,000-180,000rpm），术后需使用非顺应性球囊（压力16-20atm）充分扩张。严重钙化（IVUS钙化深度＞1mm）可考虑冲击波球囊（IVL），通过3-5次脉冲（频率2Hz）碎裂钙化斑块，减少血管损伤。

2.血栓病变：STEMI患者血栓负荷重（TIMI血栓分级≥4级）时，建议使用抽吸导管（如Export）进行手动血栓抽吸（避免反复多次，减少远端栓塞），同时冠脉内注射替罗非班10μg/kg（3分钟内）或硝酸甘油200μg改善微循环。

3.支架选择：优先使用新一代DES（如雷帕霉素或紫杉醇洗脱支架，支架梁厚度＜80μm），生物可吸收支架（BRS）仅用于年轻（＜50岁）、单支局限病变（长度≤20mm，直径2.75-3.5mm）且无糖尿病的患者，需严格评估术后6-12个月支架完全吸收前的再狭窄风险。左主干病变推荐使用药物洗脱支架（DES），必要时采用双支架技术（如Culotte或TAP），需IVUS/OCT确认支架贴壁（最小支架面积＞7.0mm2）。

（三）支架置入与优化

支架长度需覆盖病变两端各1-2mm，避免过长导致边缘再狭窄。释放压力需根据支架类型调整（新一代DES推荐14-16atm），术后需通过OCT确认支架贴壁（支架梁与血管壁距离≤150μm），若存在贴壁不良（≥5个连续支架梁未贴壁），需使用后扩张球囊（直径≥支架直径0.5mm，压力18-20atm）。分叉病变处理推荐“必要时双支架”策略（主支置入DES后，边支残余狭窄＞75%或血流TIMI≤2级时再置入DES），避免常规双支架。

（四）血流管理与微循环保护

术中需持续监测冠脉血流（