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经皮机械循环辅助临床应用及管理中国专家共识

一、经皮机械循环辅助（pMCS）设备选择与核心特点

经皮机械循环辅助（pMCS）通过经血管置入的机械装置提供短期循环支持，是急性循环衰竭救治的关键技术。目前国内临床常用设备包括主动脉内球囊反搏（IABP）、经皮左心室辅助装置（如Impella系列）、静脉-动脉体外膜肺氧合（V-AECMO）及部分新型微型轴流泵（如TandemHeart）。各设备的血流动力学特性、支持强度及适用场景存在显著差异，需根据患者病理生理状态精准选择。

1.1主动脉内球囊反搏（IABP）

IABP通过股动脉置入球囊导管至降主动脉，在心脏舒张期充气增加冠状动脉灌注压，收缩期放气降低左心室后负荷，是唯一经随机对照试验验证可改善心肌缺血的pMCS设备。其血流动力学支持强度较低（增加心输出量约0.5-1.0L/min），主要适用于：①急性冠脉综合征（ACS）合并缺血相关低心排（如药物难以控制的心绞痛、非心源性休克的严重低灌注）；②心脏介入或外科术后的短期过渡支持（如血流动力学不稳定但预计48小时内可恢复）；③暴发性心肌炎早期心肌水肿阶段的“心脏休息”支持。需注意，IABP对心源性休克（CS）的总体死亡率改善证据有限（SHOCK试验亚组分析显示仅对ACS相关CS早期使用可能获益），且主动脉瓣关闭不全、主动脉夹层、严重外周动脉闭塞为绝对禁忌。

1.2经皮左心室辅助装置（Impella系列）

Impella通过股动脉或心尖置入左心室，经泵头将血液泵入升主动脉，提供3.5-5.0L/min的血流支持（Impella2.5支持3.5L/min，CP支持4.0L/min，5.0支持5.0L/min），可显著降低左心室充盈压（LVEDP）并增加心输出量（CO）。其核心优势为左心室有效卸载，适用于：①严重左心衰竭（如CS合并CI1.8L/(min·m2)、PCWP20mmHg）；②高危PCI（如左主干/多支病变合并LVEF35%）的预防性支持；③IABP支持下仍持续低灌注的“IABP依赖”患者。但需注意，Impella可能增加右心负荷（尤其在右心功能不全时），且外周动脉直径7mm（股动脉）或严重主动脉瓣反流（≥3+）为相对禁忌。

1.3静脉-动脉体外膜肺氧合（V-AECMO）

V-AECMO通过股静脉（或颈内静脉）引流静脉血，经膜肺氧合后通过股动脉（或升主动脉）回输，提供5-7L/min的全流量循环支持，同时具备呼吸支持功能。其适用于：①双心室衰竭或合并呼吸衰竭的CS（如急性呼吸窘迫综合征合并心源性休克）；②心脏骤停后“可逆性病因”的过渡支持（如药物过量、低温、急性心肌炎）；③其他pMCS设备无法维持灌注的“极重度”CS（如乳酸持续10mmol/L、尿量0.3ml/(kg·h)超过6小时）。但V-AECMO的主要局限性为：①非生理性血流（轴流泵导致剪切应力增加）；②出血风险高（需全身抗凝）；③外周置管可能导致下肢缺血（股动脉置管时远端灌注不足）。

二、临床应用指征与分层策略

pMCS的启动需基于“早期识别、精准评估、动态调整”原则，核心目标是在组织器官不可逆损伤前（通常为CS发生后6-12小时）建立有效支持。

2.1急性冠脉综合征（ACS）相关心源性休克（CS）

ACS是CS最常见病因（占60%-70%），pMCS的使用需与早期血运重建（PCI或CABG）协同。对于KillipIV级（严重肺水肿+低血压）或IABPSHOCKII试验标准（收缩压90mmHg持续30分钟或需血管活性药物维持收缩压≥90mmHg，伴CI2.2L/(min·m2)、PCWP18mmHg）的患者，建议：①血流动力学稳定但存在高危因素（如LVEF30%、多支病变）的PCI患者，可考虑预防性Impella支持（证据等级IIa）；②已发生CS且血运重建后仍持续低灌注（乳酸4mmol/L、尿量0.5ml/(kg·h)），优先选择Impella（左心为主）或V-AECMO（合并呼吸衰竭）；③IABP仅作为无法获取其他设备时的替代选择（证据等级IIb）。

2.2心脏外科术后心源性休克（PC-CS）

PC-CS多因心肌顿抑、残余室间隔缺损或瓣膜功能障碍导致，pMCS需在正性肌力药物（如肾上腺素≥0.2μg/(kg·min)）联合血管加压药（去甲肾上腺素≥0.3μg/(kg·min)）无效时尽早启动。对于左心为主的PC-CS（如左室射血分数25%、左房压25mmHg），推荐Impella或IABP；对于右心衰竭（如中心静脉压15mmHg、跨肺压梯度12mmHg）或双心室衰竭，优先选择V-AECMO（经中心置管可减少外周并发症）。需注意，术后24小时