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院长查房医生汇报病历范文

患者张某，男性，76岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天，意识模糊2小时”于2024年3月12日14:30由急诊收入我科。现结合诊疗过程向您详细汇报。

一、现病史

患者自2009年起无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，每年发作累计超3个月，冬季及受凉后加重，曾于外院诊断“慢性支气管炎”，未规律治疗。2018年咳嗽频率增加，活动后气促，肺功能提示FEV1/FVC58%，FEV1占预计值45%，诊断“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”，长期吸入沙美特罗替卡松（50/500μg，1吸bid），症状控制可，日常活动（如爬2层楼）无明显气促。

本次起病前3天受凉后咳嗽加剧，痰量增多（每日约50ml），转为黄脓痰，伴发热（最高38.5℃）、夜间盗汗，自服“头孢克肟”（具体剂量不详）3天，症状无缓解。5天前出现静息状态下气促，伴双下肢轻度水肿，夜间不能平卧（高枕卧位）。2小时前家属发现其呼之不应，伴口唇发绀、四肢湿冷，急送我院。急诊查血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.28，PaCO?82mmHg，PaO?55mmHg，HCO??36mmol/L；血常规：WBC14.2×10?/L，N%89.5%，CRP128mg/L；BNP3200pg/ml；随机血糖18.6mmol/L；胸部CT示双肺多发斑片状高密度影（以右肺下叶为著），肺气肿征，双侧少量胸腔积液；心电图提示窦性心动过速（118次/分），电轴右偏，V1-V3导联T波倒置。急诊予无创通气（模式S/T，IPAP18cmH?O，EPAP6cmH?O）、头孢哌酮舒巴坦（3gq8h）抗感染、甲泼尼龙（40mgqd）抗炎、呋塞米（20mgivqd）利尿及胰岛素泵控制血糖后，患者意识转清，但仍有气促（R28次/分），收入我科。

二、既往史及个人史

1.基础疾病：2型糖尿病史10年，口服二甲双胍（0.5gtid）联合格列齐特（80mgbid），空腹血糖波动7-9mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L；高血压病史8年，最高160/95mmHg，规律服用氨氯地平（5mgqd），血压控制130-140/70-80mmHg；否认冠心病、脑卒中病史。

2.手术及过敏史：2015年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，无输血史；否认药物、食物过敏史。

3.个人史：吸烟40年（20支/日），已戒3年；饮酒少量（白酒约50ml/周），已戒5年；退休前为煤矿工人，接触粉尘15年；配偶及子女体健，家庭关系和睦。

三、入院后体格检查（2024年3月12日15:00）

T37.8℃，P112次/分，R26次/分，BP145/85mmHg（右上肢），SpO?92%（无创通气中）。神志清楚，精神萎靡，高枕卧位，对答切题但语句简短。球结膜轻度水肿，口唇发绀，颈静脉充盈（肝颈静脉回流征阳性）。桶状胸，双侧呼吸运动对称，触觉语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于剑突下，HR112次/分，律齐，P?亢进，三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，边缘钝，无触痛，脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢凹陷性水肿（+），四肢肌张力正常，病理征未引出。

四、辅助检查进展（截至2024年3月15日）

1.实验室检查：

-3月12日（入院）：血气（无创通气）pH7.32，PaCO?75mmHg，PaO?68mmHg，HCO??35mmol/L；血常规WBC13.8×10?/L，N%87.2%，Hb132g/L，PLT285×10?/L；生化：ALT45U/L，AST52U/L，ALB32g/L，Scr98μmol/L，K?3.3mmol/L，Na?132mmol/L；凝血功能：PT14.2s，APTT38.5s，D-二聚体1.2μg/ml；血糖（静脉血）11.2mmol/L（胰岛素泵维持中）；降钙素原（PCT）0.8ng/ml；BNP2800pg/ml；痰涂片见革兰阴性杆菌（++），痰培养（3月14日回报）：肺炎克雷伯菌（ESBL阳性），对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感，对左氧氟沙星耐药。

-3月14日：血气（无创通气参数未变）pH7.35，PaCO?68mmHg，PaO?72mmHg；WBC10.5×10?/L，N%78.6%；ALB29g/L；K?3.5mmol/L，Na?134mmol/L；BNP2200pg/ml；空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时10.2mmol/L。

2.影像学：3月13日床旁胸片示双肺斑片影较前稍吸收，双侧胸腔积液量同前；心脏彩超（3月14日）