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在职人员违规从事诊疗及其他活动的管理规定

第一条本规定适用于各级各类公立医疗卫生机构（含政府办基层医疗卫生机构、公立医院、公共卫生机构等）在职工作人员，包括卫生专业技术人员（医师、护士、药师、技师等）、管理人员及其他承担医疗卫生服务相关职责的在编及合同制人员（以下简称在职人员）。

第二条在职人员应严格遵守《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《护士条例》《事业单位工作人员处分暂行规定》等法律法规，全面履行岗位职责任务，严禁利用职务便利或职业身份违规从事与岗位职能相冲突的诊疗及其他活动。

第三条本规定所指违规从事诊疗及其他活动包括但不限于以下情形：

（一）未取得《医师执业证书》《护士执业证书》等法定执业资格，或执业证书过期未延续仍开展诊疗活动；超出注册执业类别、执业范围、执业地点实施诊疗行为（经合法审批的多点执业及紧急情况下的医疗救援除外）。

（二）在非本机构注册或备案的执业地点（含民营医疗机构、诊所、健康管理中心、美容机构等）开展门诊、手术、查房、会诊、病例讨论等直接或间接涉及患者诊疗的活动；未经所在机构批准，在互联网医院、线上诊疗平台以本机构名义或个人名义提供诊疗服务。

（三）利用工作时间或本机构设施设备（含药品、医疗器械、信息系统等）从事非本机构安排的诊疗活动；在本机构诊疗场所内为外部机构或个人转接患者、推销药品/器械、开展有偿健康咨询或康复指导。

（四）以学术交流技术指导远程协作等名义，收受民营医疗机构、医药企业、健康管理机构等支付的顾问费、会诊费、技术指导费等报酬（经所在机构批准并纳入单位统一管理的科研合作、技术帮扶项目除外）。

（五）违规参与医疗广告宣传、虚假医疗信息发布，利用患者信息进行商业推广；通过社交媒体、自媒体平台发布不实诊疗案例、夸大个人专业能力诱导患者就医。

（六）将本机构诊疗设备、检验检查项目、床位等医疗资源转接给外部机构或个人使用并谋取利益；违规向患者推荐院外检查、治疗、购药地点并从中获利。

（七）其他违反医疗卫生行业九项准则、违背职业道德或损害患者权益的行为。

第四条在职人员因教学、科研、帮扶等需要，确需到其他医疗机构开展诊疗相关活动的，须严格履行审批备案程序：

（一）多点执业申请：拟在本机构以外的医疗机构（仅限同一县域内或经省级卫生健康行政部门备案的医联体、医共体内机构）开展诊疗活动的，应提前30个工作日向所在机构提交书面申请，说明执业地点、时间、内容及拟取得报酬情况。所在机构需对申请人近3年考核结果、医德医风表现、工作负荷等进行综合评估，经党委会（支委会）研究同意后，报卫生健康行政部门备案。取得备案后，应将执业信息在本机构内部公示5个工作日。

（二）跨机构会诊：因疑难病例需要到外院会诊的，须由患者就诊医院通过正式会诊函件提出，经所在机构医务部门审核同意后，以本机构名义派出。会诊费用由邀请方医院按规定支付至派出机构账户，个人不得直接收取费用。

（三）教学指导：参与医学院校临床教学、基层医疗机构带教等活动的，须由所在机构与相关单位签订合作协议，明确教学内容、时间安排及费用标准，相关费用纳入机构统一核算，个人不得私下收取额外报酬。

（四）科研合作：参与多中心临床研究、药物/器械临床试验的，须通过所在机构伦理委员会审查，与合作单位签订正式协议，研究过程中不得向患者推荐试验药物/器械以外的产品，不得利用研究资源开展商业活动。

第五条各机构应建立岗位责任-日常监管-重点核查三级监督体系：

（一）科室负责人为本科室人员执业行为第一责任人，需每月审查医师排班表、处方/病历记录、检查申请单等，对超出常规工作量的诊疗行为、异常患者流向、非工作时间使用诊疗系统等情况进行预警。

（二）医务、护理、药学、质控等部门每季度开展联合检查，重点核查：1.执业证书注册/备案信息与实际执业地点是否一致；2.门诊日志、手术记录、会诊单等医疗文书的完整性及签名真实性；3.互联网诊疗平台登录记录与排班表的匹配度；4.患者投诉中涉及的推荐院外就医等线索。

（三）纪检监察部门每年开展不少于2次专项督查，通过调取监控录像、核查财务凭证（含微信/支付宝收款记录）、访谈患者及家属等方式，排查挂名会诊私收现金设备私用等隐蔽违规行为。对上级部门转办、媒体曝光、实名举报的线索，应在15个工作日内完成调查并形成书面报告。

第六条建立违规行为分级处理机制：

（一）一般违规行为（初次违规且未造成患者损害后果）：给予批评教育、责令书面检查、扣除当月绩效奖金20%-30%；暂停处方权、操作权1-3个月；在院内公示违规事实，取消当年评优评先资格。

（二）较重违规行为（1年内累计2次违规，或造成患者轻度损害、机构经济损失5万元以下）：给予警告处分，扣除当季绩效奖金50%；降低岗位等级1-2级（专业技术人员降低职称聘用层级）；暂