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急性上消化道出血抢救流程

急性上消化道出血，作为临床常见的急症之一，其特点是起病急、病情重、变化快，若处理不及时或不当，极易危及患者生命。因此，建立一套科学、规范、高效的抢救流程，对于提高抢救成功率、改善患者预后至关重要。本文将从临床实际出发，系统阐述急性上消化道出血的抢救流程，强调每一个环节的核心要点与临床决策思路。

一、初步评估与稳定生命体征：抢救的基石

面对急性上消化道出血患者，首要任务是快速评估病情，识别危及生命的征象，并立即启动稳定生命体征的措施。这一阶段的核心是“ABC”原则，即气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）的维护。

1.气道与呼吸评估：

迅速判断患者意识状态，有无烦躁、嗜睡、昏迷等。对于意识不清或存在呕吐风险的患者，应警惕误吸的发生，必要时及时清理口腔分泌物，将患者头偏向一侧，甚至考虑气管插管以保护气道，确保有效通气。同时，评估呼吸频率、节律、深度，听诊双肺呼吸音，监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在95%以上。若存在呼吸抑制或低氧血症，应给予吸氧，必要时行机械通气支持。

2.循环状态评估与复苏：

这是此阶段的重中之重。通过触摸脉搏（速率、节律、强弱）、测量血压（包括直立性血压变化）、观察皮肤黏膜色泽（苍白、发绀）、温度（湿冷）、尿量等指标，快速判断循环状态。

*快速建立静脉通路：立即建立至少两条大口径静脉通路（如16G或以上），以便快速补液输血。

*液体复苏：对于存在低血容量性休克表现（如血压下降、心率增快、尿量减少、意识改变）的患者，应迅速给予晶体液（如生理盐水、林格液）进行液体复苏，尽快恢复有效循环血容量。在等待血液制品期间，可先快速输注晶体液。

*输血指征与策略：当血红蛋白低于70g/L（或红细胞压积低于25%），或出现明显失血性休克表现时，应考虑输注红细胞悬液。对于合并凝血功能障碍或严重出血的患者，还需补充新鲜冰冻血浆、血小板等。输血过程中应密切监测患者生命体征及血红蛋白变化，避免过度输血。

二、快速诊断与病情评估：明确出血部位与严重程度

在积极复苏的同时，应尽快明确出血的原因、部位及严重程度，为后续精准治疗提供依据。

1.病史采集与体格检查：

*病史：简要询问患者有无慢性肝病、消化性溃疡、长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs）或抗凝药物史，有无呕血、黑便、便血等症状，以及症状出现的时间、频率、量和性状。

*体格检查：重点关注有无贫血貌、黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水、肝脾肿大等体征，这些对于判断出血原因（如肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血）具有重要提示意义。同时，注意肠鸣音是否活跃，有无腹部压痛、反跳痛等。

2.辅助检查：

*实验室检查：急查血常规、血型、凝血功能（PT、INR、APTT）、肝肾功能、电解质等。动态监测血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及尿素氮水平，有助于评估出血是否停止及病情变化。

*胃镜检查：是诊断急性上消化道出血病因和部位的金标准，应在患者生命体征相对稳定后尽早进行（一般在出血后24-48小时内）。胃镜不仅能明确诊断，还可同时进行内镜下止血治疗。

*其他检查：对于胃镜未能明确诊断或怀疑小肠出血的患者，可考虑胶囊内镜、小肠镜等检查。对于病情危重、无法耐受胃镜检查或胃镜检查阴性但仍有活动性出血的患者，选择性腹腔动脉造影可能有助于定位出血部位并进行栓塞治疗。

3.出血严重程度与预后评估：

常用的评估工具如Rockall评分系统，结合患者年龄、休克状况、伴发疾病、内镜诊断及内镜下出血征象等，可对患者的再出血风险和死亡风险进行预测，有助于指导治疗策略的选择和监护级别。

三、积极治疗与干预：止血是核心目标

在明确诊断和评估病情后，应立即采取有效的止血措施，并针对不同病因进行特异性治疗。

1.一般治疗与监测：

患者应绝对卧床休息，保持安静，避免不必要的搬动。暂禁食水，待出血停止后可逐渐恢复流质饮食。持续心电监护，密切监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及尿量变化，记录呕血、黑便的量和性状。

2.药物治疗：

*质子泵抑制剂（PPI）：对于消化性溃疡、急性胃黏膜病变等酸相关性疾病引起的出血，PPI是首选药物。通过强烈抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血块形成，从而达到止血目的。建议大剂量、静脉给药。

*生长抑素及其类似物：主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血。这类药物可显著减少内脏血流量，降低门静脉压力，从而有效控制出血。

*血管加压素及其类似物：也可用于静脉曲张出血，但因其副作用较多（如腹痛、心律失常、高血压等），需在严密监测下使用，并常与硝酸甘油联合应用以减少副作用。

*止血药物：如氨甲环酸等，在某些情况下（如凝血功能障碍或大量出血时）可考虑辅助使用，但不