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血液透析中透析器破膜应急预案及流程

血液透析过程中，透析器破膜是威胁患者安全的严重并发症，指透析器半透膜完整性被破坏，导致血液与透析液直接相通。破膜可引发血液丢失、感染风险增加及治疗中断，需快速识别并规范处理。以下为具体应急预案及操作流程：

一、破膜识别与判断

（一）临床表现与监测指标异常

1.肉眼观察：透析液流出端出现淡红色或明显血性液体（因红细胞通过破损膜进入透析液），是最直观的识别依据。

2.设备报警：透析机漏血探测器（通常基于光学原理）触发报警，提示透析液中存在血红蛋白成分。

3.压力参数异常：跨膜压（TMP）短时间内显著升高或波动（正常TMP范围为-100~400mmHg），静脉压可能因膜阻力改变出现异常升高或降低；动脉压若因管路堵塞则表现为负值增大。

4.其他线索：患者主诉头晕、心悸等失血症状（失血量＞200ml时可出现），或穿刺点渗血增多（因抗凝状态下凝血功能受影响）。

（二）确认破膜的关键步骤

1.暂停治疗：一旦发现透析液变红或机器漏血报警，立即暂停血泵，避免更多血液进入透析液腔。

2.验证漏血：关闭透析液流出阀，观察透析器静脉端管路是否有血液反渗至透析液侧（若透析液腔迅速出现血液，可确认破膜）；或取透析液样本进行潜血试验（快速检测试纸法），阳性结果支持破膜诊断。

3.排除干扰因素：若因透析液温度、气泡或某些药物（如铁剂）导致探测器误报，需通过肉眼观察及样本检测确认，避免误判。

二、紧急处理流程

（一）立即终止血液与透析液接触

1.阻断血流：夹闭动脉端管路（靠近穿刺针端）及静脉端管路（靠近透析器端），防止血液继续流入或流出透析器，减少失血量。

2.关闭相关通路：关闭透析液入口及出口阀，避免透析液继续循环加重污染；若使用在线血液滤过（HDF）模式，同步关闭置换液泵。

（二）评估患者状态与失血量

1.生命体征监测：立即测量血压（重点关注收缩压，低于90mmHg提示低血压）、心率（＞100次/分或＜50次/分需警惕）、血氧饱和度（＜95%提示缺氧）；观察意识状态（嗜睡、烦躁为早期休克表现）、皮肤黏膜（苍白、湿冷提示外周灌注不足）。

2.失血量估算：

-直接测量：收集透析液袋中血性液体，称重后换算（1ml≈1g），结合透析器及管路内残留血量（约50~100ml）估算总失血量。

-间接评估：对比破膜前后血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）变化（Hb每下降10g/L约对应失血400~500ml）。

（三）纠正急性失血与循环稳定

1.补液治疗：

-若失血量＜300ml且患者无明显症状，可输注生理盐水200~500ml（15~20ml/min），维持血容量。

-失血量300~500ml或出现低血压（收缩压＜90mmHg），快速输注生理盐水500~1000ml（30~40ml/min），必要时加用胶体液（如羟乙基淀粉）200~300ml。

-失血量＞500ml或持续低血压（补液后无改善），需紧急联系血库备血（悬浮红细胞2~4U），输注前核对血型及交叉配血结果，输注速度控制在1~2ml/min（前15分钟），观察有无输血反应。

2.药物干预：

-低血压经补液无缓解，静脉注射多巴胺（起始剂量2~5μg/kg·min）或去甲肾上腺素（0.05~0.1μg/kg·min），根据血压调整剂量。

-若患者因抗凝（如普通肝素）导致出血风险增加，需计算肝素中和量（1mg鱼精蛋白中和100U肝素，根据最后一次肝素注射时间调整剂量）。

（四）血液回输与污染控制

1.回输决策：仅当破膜发生在透析前30分钟内、透析液无明显污染（淡粉色而非鲜红色）且患者无感染高危因素（如免疫抑制、糖尿病足）时，可考虑回输透析器及管路内血液。

2.回输操作：

-更换无菌生理盐水袋（500ml）连接动脉端管路，以50~80ml/min速度缓慢冲洗管路及透析器，使血液回输至患者体内。

-回输过程中密切观察静脉压（应＜250mmHg），若压力过高提示管路堵塞，立即停止并检查管路是否扭曲。

-回输完成后，丢弃透析器及污染管路，避免残留血液暴露。

3.污染处理：若透析液明显血性（提示大量血液进入）或破膜发生在透析中后期（＞2小时），血液可能被透析液中的致热原、微生物污染，需丢弃管路及透析器内血液，禁止回输。

三、更换透析器与继续治疗

（一）新透析器与管路准备

1.选择替代耗材：更换同型号或生物相容性相近的透析器（避免过敏反应），使用未开封的一次性管路（检查包装完整性及有效期）。

2.预冲与排气：