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院感自查问题及整改措施记录

2023年10月15日至10月25日，医院感染管理科联合护理部、医务科、设备科、后勤保障部组成专项检查组，依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》《医疗废物管理条例》等法规标准，对全院32个临床科室、5个医技科室及重点部门（手术室、ICU、新生儿科、血液净化中心）开展了为期11天的院感防控全流程自查。本次检查覆盖制度落实、环境清洁消毒、手卫生执行、消毒灭菌管理、医疗废物处置、重点部门管理、人员培训考核等7大核心环节，通过现场查看、查阅记录、人员访谈、采样检测等方式，共发现问题6类38项，现逐一梳理问题并制定整改措施如下：

一、制度落实与执行问题

1.感染防控制度更新滞后：部分科室（如呼吸内科、消化内科）未及时更新2023年版《多重耐药菌医院感染预防与控制指南》《新型冠状病毒感染防控方案（第十版）》相关制度，科室感染防控手册仍沿用2021年旧版内容，其中关于飞沫传播防护措施、终末消毒流程与现行标准存在3处差异（如空气消毒由“紫外线照射60分钟”调整为“循环风空气消毒机持续运行≥120分钟”未体现）。

2.院感监测记录不规范：儿科门诊、急诊科预检分诊点的“发热患者登记本”存在漏项（缺联系方式、流行病学史），近1个月登记中23例患者仅记录姓名和体温；ICU的“多重耐药菌监测登记本”未按要求记录接触隔离措施落实情况（如是否使用专用听诊器、体温计），10月1日至10月10日记录中12例患者无相关标注。

3.应急预案演练不足：随机抽查6个科室（普外科、神经外科、产科、血液科、眼科、耳鼻喉科）的“疑似传染病患者转运”“突发职业暴露”应急预案，仅2个科室（产科、血液科）近半年开展过实景演练，其余4个科室演练记录为2022年11月，且演练内容仅为理论问答，未模拟穿脱防护服、污染物处理等实操环节。

整改措施：

-责任部门：院感科、各临床科室

-完成时限：2023年11月10日前

-具体行动：

（1）院感科于10月30日前整理2023年更新的6项核心制度（含多重耐药菌防控、呼吸道传染病防控等），通过OA系统下发并组织科室集中学习，11月5日前完成制度修订备案（科室手册需加盖修订章并标注日期）；

（2）护理部牵头规范各类监测登记本模板，10月28日前更新预检分诊、多重耐药菌等6类登记本，要求登记内容完整率达100%（院感科每日抽查2个科室，连续督导2周）；

（3）医务科联合院感科制定《2023年四季度应急预案演练计划》，11月1日起每周开展1次跨科室实景演练（覆盖转运、职业暴露、终末消毒），演练后24小时内完成问题复盘并形成改进清单。

二、环境清洁与消毒问题

1.诊疗环境清洁不到位：

-门诊注射室治疗台抽屉内发现过期碘伏棉签（生产日期2023年3月，有效期6个月）、污染的压脉带（可见明显血渍）与清洁物品混放；

-口腔科综合治疗椅痰盂槽内有食物残渣堆积（现场采样细菌菌落数为1200CFU/cm2，远超标准≤10CFU/cm2）；

-老年病科病房床头柜（患者频繁接触部位）表面采样显示大肠埃希菌阳性（共4间病房阳性，其中2间为长期卧床患者房间）。

2.消毒设备管理缺失：

-骨科病房紫外线消毒灯共8盏，其中2盏辐照强度检测不达标（分别为60μW/cm2、65μW/cm2，标准≥70μW/cm2），且无日常维护记录（近3个月无灯管擦拭、强度检测登记）；

-新生儿科使用的循环风空气消毒机滤网积灰严重（拆检发现滤网孔径堵塞率达40%），设备运行时噪音≥65dB（标准≤55dB），影响患儿休息。

整改措施：

-责任部门：后勤保障部、护理部、设备科

-完成时限：2023年11月20日前

-具体行动：

（1）护理部组织各科室开展“诊疗环境清洁专项整治”：

-门诊注射室于10月27日前清空治疗台抽屉，分类处理过期物品（医疗废物交专管人员，清洁物品专区存放），每日下班前由治疗班护士检查并签字；

-口腔科增加综合治疗椅痰盂槽清洁频次（由每日2次改为治疗后即时清洁），使用含氯消毒剂（500mg/L）浸泡10分钟后清水冲洗，10月28日起由科室院感监控护士每日抽查2台设备并记录；

-老年病科对阳性病房床头柜实施“一人一用一消毒”，使用75%酒精棉片擦拭（重点擦拭把手、开关），11月1日起由责任护士每日清点消毒次数（要求≥3次/日）；

（2）设备科联合后勤保障部：

-10月29日前完成骨科病房紫外线灯更换（更换2盏达标灯管），建立“紫外线灯维护台账”（记录擦拭日期、强度检测结果、责任人），每月15日由设备科统一检