脑出血术后并发症的防治.docxVIP

脑出血术后并发症的防治

一、概述

脑出血术后并发症是影响患者预后的重要因素。脑出血患者多合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病等基础疾病，术后需长期卧床、气管插管或气管切开，并发症发生率高，严重影响患者神经功能恢复与生存质量。常见并发症包括再出血、颅内感染、肺部感染、上消化道出血、癫痫发作、深静脉血栓形成、肺栓塞、电解质紊乱、应激性高血糖、压疮、营养障碍等。术后并发症的防治需要多学科协作，包括神经外科、重症医学科、呼吸科、消化科、感染科、康复科等，制定个体化防治方案，早期识别、及时处理，可显著改善患者预后。

二、再出血

（一）发生率与危险因素

再出血是脑出血术后最严重的并发症之一，发生率约5%～15%。再出血可导致病情迅速恶化，神经功能缺损加重，甚至死亡。危险因素包括：

1.血压控制不佳：术后收缩压持续160mmHg或舒张压90mmHg者再出血风险显著增加。

2.凝血功能障碍：术前长期服用抗凝或抗血小板药物、肝肾功能异常、血小板减少、凝血因子缺乏等。

3.手术操作因素：术中止血不彻底、血肿腔残留积血、引流管刺激、术中血压波动大等。

4.早期活动：术后过早活动、体位改变、用力排便、情绪激动等。

5.血管畸形或动脉瘤：动静脉畸形、动脉瘤破裂引起的脑出血，手术仅清除血肿未处理病因者，再出血风险高。

6.糖尿病：高血糖可增加血脑屏障通透性，增加出血风险。

7.肝功能异常：凝血因子合成减少，出血倾向增加。

（二）临床表现

再出血多发生于术后24～72小时内。临床表现取决于出血部位、出血量及出血速度。常见表现包括：

1.意识障碍加重：患者意识状态突然恶化，由清醒转为嗜睡、昏睡甚至昏迷。

2.头痛剧烈：突发剧烈头痛，难以忍受，常伴有恶心呕吐。

3.神经功能缺损加重：偏瘫加重、失语加重、瞳孔散大、肢体抽搐等。

4.生命体征改变：血压骤升、心率加快、呼吸节律改变等。

5.引流管引流出血性液体：术后引流管引流新鲜血液，引流液量突然增多，引流液颜色鲜红。

（三）诊断

术后出现意识障碍加重、头痛剧烈、神经功能缺损加重等症状，应高度怀疑再出血。立即复查头颅CT，CT可显示血肿增大、新发出血灶、脑室系统积血、中线移位加重等。

（四）预防

1.血压管理：术后收缩压控制在130～140mmHg，舒张压控制在80～90mmHg。对于术前血压明显升高者，不应降至过低，以免影响脑灌注。常用降压药物包括乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等，避免使用硝苯地平等快速降压药物。

2.凝血功能监测：术后应定期监测凝血功能，包括PT、APTT、INR、血小板计数等。对于凝血功能障碍患者，应输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等，纠正凝血异常。

3.避免过早活动：术后24小时内绝对卧床，头部抬高15°～30°，避免体位剧烈变化。术后3～5天内床旁活动，避免剧烈运动、用力排便。

4.避免诱因：保持情绪稳定，避免激动、焦虑；保持大便通畅，避免用力排便；避免用力咳嗽、打喷嚏。

5.血糖管理：术后血糖控制在7.8～10.0mmol/L，避免高血糖或低血糖。

6.肝功能保护：对于肝功能异常患者，应积极保肝治疗，纠正凝血功能。

7.术中彻底止血：术中应仔细止血，使用双极电凝、止血材料（如明胶海绵、止血纱布）确保止血可靠。

（五）治疗

1.内科治疗：对于小量再出血、无明显占位效应者，可采取内科治疗。措施包括控制血压、脱水降颅压、止血治疗（氨甲环酸、凝血酶原复合物）、纠正凝血功能障碍等。

2.手术治疗：对于大量再出血、占位效应明显、中线移位1cm、脑疝形成者，应急诊手术清除血肿。手术方式包括再次开颅血肿清除术、穿刺引流术、去骨瓣减压术等。

3.去骨瓣减压术：对于脑水肿严重、颅内压顽固增高、脑疝风险高者，应考虑去骨瓣减压术，挽救生命。

三、颅内感染

（一）发生率与危险因素

颅内感染是脑出血术后严重并发症，发生率约1%～5%。危险因素包括：

1.手术时间4小时：手术时间越长，感染风险越高。

2.术后脑脊液漏：切口脑脊液漏、引流管漏等是感染的重要途径。

3.引流管留置时间7天：引流管留置时间越长，感染风险越高。

4.术后意识障碍：意识障碍患者咳嗽反射减弱，易发生误吸性肺炎，病原菌可通过血行播散至颅内。

5.糖尿病：糖尿病患者免疫功能下降，感染风险增加。

6.营养不良：低蛋白血症、营养不良患者感染风险增加。

7.手术部位污染：术中污染、术后切口护理不当。

（二）临床表现

颅内感染多发生于术后3～7天。临床表现包括：

1.发热：体温升高38℃，可伴有寒战。

2.头痛：持续性头痛，可伴有恶心呕吐。

3.颈项强直：脑膜刺激征阳性，颈项强直，克氏征阳性，布氏征阳性。

4.意识障碍：意识状态恶化，嗜睡、昏睡、昏迷。

5.神经功能缺损加重：偏瘫加重、失语加重、癫