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一次性工伤医疗补助金争议要素式起诉状

原告：

姓名：____________________性别：____民族：____出生年月：______年____月____日

身份证号：________________________联系电话：________________________

住址：______________________________________________________________

（若原告为用人单位，此处替换上述自然人信息）名称：____________________________________________

统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________

职务：________________联系电话：________________________

住所地：______________________________________________________________

被告：

（若被告为用人单位）名称：________________________

统一社会信用代码：________________________法定代表人：________________

职务：________________联系电话：________________________

住所地：______________________________________________________________

（若被告为工伤保险经办机构）名称：________________________

法定代表人：________________职务：________________

住所地：______________________________________________________________

联系电话：________________________邮政编码：________________________

第三人（如有，通常为劳动关系相对方、用工单位、劳务派遣单位等）：

姓名/名称：________________________身份证号/统一社会信用代码：________________________

住址/住所地：__________________________________________________________

联系电话：________________________

诉讼请求：

1.请求依法判令被告向原告支付拖欠的一次性工伤医疗补助金共计人民币__________元（大写：____________________元整），计算依据为：统筹地区上年度职工月平均工资__________元×法定赔偿月数__________个月；

2.请求依法确认原告符合一次性工伤医疗补助金的法定申领条件，应享受的赔偿月数为__________个月（如有赔偿月数争议需明确）；

3.请求依法确认原告一次性工伤医疗补助金的计算基数为统筹地区上年度职工月平均工资__________元（如有基数争议需明确）；

4.（如有衍生诉求，可补充：请求判令被告支付拖欠补助金的利息__________元、依法赔偿原告因无法领取补助金造成的后续医疗费用损失__________元等）；

5.请求判令本案诉讼费用、保全费用（如有）由被告承担。

事实与理由：

一、劳动关系、工伤认定、伤残鉴定及劳动关系终止/解除核心事实

原告与被告于______年____月____日建立合法劳动关系，原告在被告处担任________________岗位，双方签订书面劳动合同（合同期限：______年____月____日至______年____月____日），被告（如为用人单位）已/未为原告缴纳工伤保险费（明确社保缴纳情况）。______年____月____日____时许，原告在________________（工作地点）从事________________（工作内容）时，因________________（受伤原因，如意外事故、职业病危害等）遭受伤害，受伤部位为________________（明确受伤部位，如左上肢骨折、胸腹部挫伤、职业性肺病等）。

该伤害事故经________________（社会保险行政部门名称）于______年____月____日作出《工伤认定决定书》（编号：__________），依法认定原告所受伤害为工伤，该决定书已依法送达双方且发生法律效力，无任何一方提出行政复议或行政诉讼。原告伤情稳定后，向________________（劳动能力鉴定委员会名称）申请劳动能力伤残等级鉴定，该委员会于_____