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放射治疗科宫颈癌放疗诊疗指南与技术操作规范

一、引言

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，严重威胁女性的健康和生命。放射治疗在宫颈癌的治疗中占据着重要地位，无论是对于早期宫颈癌的根治性治疗，还是中晚期宫颈癌的姑息性治疗，放疗都能发挥关键作用。为了规范宫颈癌放疗的诊疗过程，提高放疗的疗效和安全性，特制定本诊疗指南与技术操作规范。

二、适应证与禁忌证

（一）适应证

1.早期宫颈癌（ⅠAⅡA期）

对于不适合手术或拒绝手术的患者，根治性放疗可作为首选治疗方法。手术前放疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率；手术后放疗可降低局部复发风险，适用于有高危因素（如切缘阳性、淋巴结转移、宫旁浸润等）的患者。

2.中晚期宫颈癌（ⅡBⅣA期）

放疗是主要的治疗手段，可联合化疗进行同步放化疗，以提高疗效。对于部分无法进行根治性治疗的患者，姑息性放疗可缓解症状，如止血、止痛、改善梗阻等，提高患者的生活质量。

3.复发宫颈癌

根据复发的部位、范围和患者的身体状况，可选择再次放疗，但需要谨慎评估放疗的剂量和不良反应。

（二）禁忌证

1.严重的心肺功能障碍，无法耐受放疗。

2.严重的肝肾功能不全，影响放疗的耐受性和安全性。

3.骨髓抑制严重，白细胞、血小板等明显降低，无法承受放疗的不良反应。

4.恶病质，患者身体状况极差，预期生存期较短。

5.急性感染未得到控制，放疗可能会加重感染。

三、治疗前评估

（一）病史采集

详细询问患者的症状，如阴道流血、阴道排液、腹痛等的发生时间、程度和变化情况。了解患者的月经史、生育史、性生活史、既往疾病史、家族肿瘤史等。

（二）体格检查

1.全身检查

包括生命体征、营养状况、浅表淋巴结检查等，评估患者的一般情况。

2.妇科检查

进行双合诊和三合诊，了解宫颈肿瘤的大小、形态、质地、位置，以及子宫、附件和宫旁组织的情况。同时，注意阴道壁的受累范围。

（三）影像学检查

1.超声检查

经阴道超声可清晰显示宫颈和子宫的结构，了解肿瘤的大小、位置和有无盆腔积液等情况。腹部超声可检查肝脏、肾脏等腹部脏器有无转移。

2.CT检查

胸部CT可排除肺转移；盆腔和腹部CT能准确显示肿瘤的大小、范围、与周围组织的关系，以及淋巴结转移情况，对于制定放疗计划具有重要指导意义。

3.MRI检查

对软组织的分辨能力优于CT，能更准确地显示肿瘤的侵犯范围，特别是对于宫旁组织和阴道的受累情况判断更清晰，有助于放疗靶区的确定。

4.PETCT检查

可发现全身的转移病灶，对于判断肿瘤的分期和指导治疗方案的选择有重要价值。

（四）实验室检查

1.血常规、凝血功能检查

了解患者的血液学指标，评估骨髓造血功能和凝血状态。

2.肝肾功能检查

评估患者的肝肾功能，为放疗和化疗的耐受性提供依据。

3.肿瘤标志物检查

常用的宫颈癌肿瘤标志物有鳞状细胞癌抗原（SCC）、癌胚抗原（CEA）等，其水平的变化可用于监测治疗效果和判断预后。

4.人乳头瘤病毒（HPV）检测

了解患者的HPV感染情况，对于宫颈癌的病因诊断和预后评估有一定意义。

（五）病理检查

宫颈活检是确诊宫颈癌的金标准。通过阴道镜下活检或宫颈锥切活检获取组织标本，进行病理检查，明确肿瘤的病理类型（如鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌等）和分级，为治疗方案的制定提供重要依据。

四、放疗技术

（一）体外照射

1.模拟定位

患者需仰卧于模拟定位床上，保持身体的正确体位，使用真空垫或体膜等固定装置进行体位固定，以保证放疗过程中体位的重复性。通过CT模拟定位扫描，获取患者盆腔的图像数据，传输至治疗计划系统。

2.靶区定义

（1）大体肿瘤体积（GTV）：包括宫颈原发肿瘤和转移的淋巴结，通过影像学检查和体格检查确定。

（2）临床靶体积（CTV）：在GTV的基础上，包括可能受肿瘤侵犯的亚临床病灶，如宫旁组织、阴道上段、盆腔淋巴结引流区等。

（3）计划靶体积（PTV）：考虑到患者体位的误差和器官的运动等因素，在CTV的基础上外放一定的边界，一般为0.51.0cm。

3.治疗计划设计

根据靶区的位置、大小和形状，选择合适的射线能量和照射野。常用的照射野有前后对穿野、四野盒式照射野等。采用逆向计划设计技术，优化照射剂量分布，使靶区得到足够的剂量，同时尽量减少周围正常组织的受照剂量。

4.剂量分割

常规分割放疗一般为每周照射5次，每次剂量1.82.0Gy，总剂量根据患者的病情和身体状况而定，根治性放疗的总剂量一般为4550Gy。对于一些特殊情况，可采用非常规分割放疗，如超分割放疗、加速分割放疗等，但需要严格掌握适应证。

（二）近距离照射

1.适应证

近距离照射主要用于宫颈癌的根治性放疗和术后辅助放疗，可提高宫颈局部的剂量，增强放疗效果。适用于早期宫颈癌和中晚期宫颈癌的局部补量。

2.操作方法

（1）施源器