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2026年康复科护理工作计划及目标

2026年康复科护理工作将紧密围绕“以患者为中心，以功能恢复为核心”的服务理念，聚焦康复护理质量提升、专科能力建设、多学科协作深化及患者全程管理优化四大主线，系统性推进护理服务从“疾病治疗辅助”向“功能重建主导”转型，切实提高患者康复效果与生活质量。具体计划与目标如下：

一、分层分类推进患者全程护理，强化功能重建核心目标

针对康复患者疾病特点与病程阶段差异，建立“急性期-稳定期-恢复期-社区延续”四阶段动态护理体系，重点关注神经、骨科、心肺三大专科康复领域的功能重建需求，制定差异化护理方案。

1.急性期护理：以“功能保护”为重点，预防继发性损伤

对脑卒中、脊髓损伤、关节置换术后等急性期患者，护理团队需在入院48小时内完成包括肌力（MMT）、关节活动度（ROM）、吞咽功能（洼田饮水试验）、平衡能力（Berg量表）等12项核心指标的综合评估，结合康复医师、治疗师意见制定“预防-干预”双轨护理计划。例如，脑卒中患者需每2小时轴线翻身并记录皮肤状态，配合良肢位摆放（患侧肩前伸、肘伸直、腕背屈），每日3次指导家属完成患侧肢体被动运动（每个关节5-10次，避免暴力牵拉）；脊髓损伤患者需动态监测膀胱残余尿量（每4小时评估1次），实施间歇导尿时严格执行无菌操作，目标将尿路感染发生率控制在2%以内；关节置换术后患者需在术后24小时内启动踝泵运动（每组10次，每日5组），配合下肢气压治疗（每次30分钟，每日2次），将深静脉血栓（DVT）发生率降至0.5%以下。

2.稳定期护理：以“功能激活”为导向，协同康复治疗

针对生命体征平稳但存在功能障碍的患者（如脑出血后3-4周、骨折术后2-3周），护理团队需与治疗师共同制定“护理-治疗”联动方案。例如，对存在吞咽障碍的患者，护理人员需每日进行3次吞咽功能训练（包括冰刺激咽后壁、门德尔松手法），并在进食时全程监督（采用糊状食物，喂食速度控制在每口5ml，喂食后保持坐位30分钟）；对下肢肌力3级以下的患者，护理人员需辅助完成坐站转移训练（每日3组，每组5次），同时指导使用四脚拐杖的正确姿势（拐杖与健侧下肢同步移动）；对慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者，护理人员需每日2次督导呼吸训练（腹式呼吸+缩唇呼吸，每次10分钟），并记录训练前后血氧饱和度（目标提升5%-8%）。

3.恢复期护理：以“功能独立”为目标，强化自我管理

针对功能恢复进入平台期的患者（如脑卒中后3个月、关节置换术后6周），护理重点转向“生活能力重建”与“家庭支持系统培养”。护理人员需通过“示范-模仿-纠错”三步法，指导患者完成穿衣（先穿患侧后健侧）、如厕（使用加高坐便器）、上下楼梯（健侧先上、患侧先下）等日常生活动作训练（每日2次，每次30分钟），同时开展“家庭护理工作坊”（每周1次，每次2小时），培训家属掌握体位转移、辅助器具使用（如轮椅刹车操作）、简易康复手法（如肩周关节松动）等技能。目标使80%以上患者出院时达到“独立完成3项以上日常生活动作”标准（参照改良Barthel指数≥60分）。

4.社区延续护理：以“功能维持”为关键，构建院外支持网络

与社区卫生服务中心建立“康复护理转诊-随访”机制，为出院患者制定《家庭康复指导手册》（含3类常用训练动作图示、5项风险预警指标），并通过“线上随访+线下复诊”模式实现动态管理。护理团队每月通过视频随访（每次15分钟）评估患者居家训练执行情况（重点检查动作规范性、训练频率），每季度联合社区护士开展入户指导（每次1小时），重点解决“辅助器具调整”“并发症早期识别”等问题。目标将出院3个月内患者功能减退率（改良Rankin量表评分升高≥1分）控制在15%以内。

二、深化多学科协作机制，提升整体康复效能

打破传统“护士-医生”单向沟通模式，建立“康复医师-治疗师-护士-患者/家属”四方参与的协作平台，通过制度优化与流程再造实现信息共享、目标共商、措施共担。

1.建立每日“床边病例讨论会”制度

每日晨间护理后，由责任护士主导，组织康复医师、治疗师、患者及家属在床旁开展10分钟病例讨论。责任护士需提前整理患者24小时内的护理观察记录（包括生命体征波动、训练依从性、心理状态变化），重点汇报“影响康复进程的护理问题”（如患者因疼痛拒绝训练、家属对康复目标存在误解）；康复医师补充神经功能、骨愈合等医学评估结果；治疗师反馈功能训练进展（如步态分析中足下垂改善程度）；最终四方共同调整当日康复重点（如将关节松动训练频次从每日2次增至3次，或增加疼痛干预措施）。目标使护理问题解决时效从48小时缩短至24小时以内。

2.制定“多学科康复目标共识单”

针对每位患者，在入院72小时内由护士牵头，联合康复医师、治